Médicaments et petites tracasseries du quotidien.

Il y a quelques années, en prenant la décision de ne plus recevoir les visiteurs médicaux, je pensais pouvoir me libérer de certaines contraintes en matière de prescription.

En temps que remplaçante, je me pliais souvent aux coutumes des cabinets où j'étais de passage, et, je temps passant, j'ai eu envie d'établir mes propres règles.

J'ai continué à recevoir les VM (Visiteurs Médicaux) sur rendez-vous pendant deux ans après mon installation. La relation pseudo-amicale et pseudo-complice qu'il était de mise d'instaurer ne me paraissait pas crédible. Je les écoutais passivement en repérant les points litigieux: indication floue ou extrapolée, contre-indication et intéractions passées sous silence, dénigrement du concurent, dénigrement de la prescription en DCI (Dénomination Commune internationale), incitation à prescrire hors AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) etc... Je ne réagissais pas, sachant que c'était inutile: je savais que je n'allais pas à moi seule faire changer un discours stratégique, élaboré, appris et rodé. Un VM m'a un jour vanté le temps de pause dans mes consultations que représentait sa venue. Il n'a pas apprécié ma réponse: "Après le film, les pubs".

Sur l'insistance de mon conjoint, alors que je me réfugiais jusque là derrière l'argument de la garde des enfants le soir, j'ai fini par me rendre à une soirée-formation dans un restaurant chic: "Vas-y, tu vas de faire une bonne bouffe pour pas un rond". J'ai attendu très tard que tout le monde arrive, mon repas de midi était très loin. J'ai écouté un laïus partial dont je n'avais rien à faire à cette heure-là, puis j'ai certes bien mangé, mais en écoutant des conversations qui ne me passionnaient pas. Je n'ai même pas pris de vin parce que je conduisais pour rentrer. Ce fut mon seul resto-labo. Je suis rentrée chez moi très tard, en me disant que j'allais galérer pour me lever demain matin, et que je préferais me payer moi-même une table mais avec des copains.

Après de longs mois de rumination et de mûrissement, j'ai décidé un beau matin de ne plus recevoir de VM. J'ai demandé à la secrétaire de les appeler pour annuler tous les rendez-vous déjà pris en précisant que la définition était définitive.

Plusieurs sont quand même venus, ont squatté la salle d'attente en jouant l'innocence.

D'autres sont venus en insistant pour ME voir pour prendre rendez-vous quand même. Et oui, pensaient-ils naïvement que la secrétaire aurait pris elle-même ce genre d'initiative et dans quel but?

Un est venu faire un scandale, a ouvert la porte de la salle d'attente et en parlant fort: "Vous ne recevez plus les Visiteurs Médicaux? Alors comme ça vous ne voulez pas vous former? Vous savez que le secteur est en crise et qu'on va finir par se retrouver au chômage à cause de gens comme vous!". Je me forme sans les laboratoires pharmaceutiques, c'est possible. Dois-je accepter de me faire bourrer le mou et prescrire n'importe quoi pour la sauvegarde de l'emploi? J'ai déjà assez de la responsabilité de la santé des patients, si je dois endosser celle du dynamisme du secteur pharmaceutique, je vais commencer à trouver ça un peu lourd...

J'étais déjà cataloguée "lectrice de Prescrire" par les VM du temps que je les recevais, et je continue cependant à recevoir de temps en temps des coups de fil pendant les consultations aux heures où la secrétaire est absente: "Je sais que vous ne recevez pas les visiteurs médicaux, mais je veux juste vous parler d'un médicament". Je lâche alors mon agressivité sans retenue, ça n'en mérite pas, devant le regard souvent médusé des patients en face de moi: "on vous connaissait pas comme ça", "c'est vrai qu'on ne voit pas les représentants dans la salle d'attente".

Pour simplifier mes prescriptions, j'ai commencé à les faire en DCI. Je trouvais plus logique de mentionner le nom d'une molécule et son dosage, plutôt que d'avoir à choisir parmi une ribambelle de noms commerciaux.

J'avais évoqué ce mode de prescription que je trouvais logique lors de mon stage à la MSA en 1998, et on m'avait ri au nez en me disant que ça ne serait techniquement JAMAIS possible pour l'Assurance-Maladie de traiter des ordonnances sans nom commercial. J'aimerais retrouver le médecin-conseil qui m'avait alors prise de haut pour lui expliquer que, dans quelques années, ce mode de prescription deviendra le principal.

Je dois cependant faire des acrobaties de communication avec mes patients âgés ou pas trop lettrés quand ils prennent un médicament qui leur a été prescrit initialement en nom commercial, pour éviter les erreurs. Je prescris en DCI quand j'instaure, ce sera plus facile par la suite.

Malgré tout ça, je me sens harcelée à la fin de nombreuses consultations:

- Vous me marquerez 2 boîtes du Pour-La-Tension, il y en a jamais assez par rapport à Celui-Du-Diabète.

- Et oui, le Pour-La-Tension est conditionné en boîtes de 84 comprimés, soit un traitement de 3 fois 28 jours, et le Celui-Du-Diabète est vendu en boîtes de 90 comprimés, soit 3 mois de 30 jours. Le pharmacien ne peut délivrer qu'une boîte de chaque.

- Et oui, mais ça me fait revenir plus souvent! Comment je vais faire?

- Ca ne décale que de 6 jours sur 3 mois.

- Vous pouvez pas me faire une ordonnance pour une boîte du Pour-la-Tension?

- Ben, à ce moment-là, il y aura pas assez de Celui-du-Diabète!

Si je continue dans la négociation, je finis par acheter un tapis Persan avec un crédit sur 30 ans. J'impose mon ordonnance, c'est une boîte de chaque et à dans 12 semaines avec la prise de sang. Je m'entends alors dire régulièrement:

- ça vous fait des consultations plus rapprochées!

Me voilà maintenant soupçonnée d'être la bénéficiaire de cette absurdité.

Cet exemple n'est pas le plus farfelu. Que dire de l'acide folique, prescrit habituellement au long cours, et conditionné en boîtes de...20 comprimés?

Certains patients, pour peu que l'ordonnance s'allonge et que les renouvellements se succèdent, se trouvent alors en position de gérer un véritable stock. Deux à dix comprimés de l'un en plus de l'autre chaque mois, au bout de quelques mois, ils se retrouvent avec une boîte en plus, que l'on peut multiplier par le nombre de lignes de l'ordonnance. Certains gèrent avec une remarquable rationnalité:

- Le Pour-le-diabète, vous m'en mettez pas, j'en ai une boîte d'avance.

Certains ne gèrent pas trop:

- J'avais plus du Pour-la-tension, j'en ai fait avancer pour un mois au pharmacien, et il me faudrait une ordonnance pour régulariser.

D'autres vraiment pas du tout:

- J'ai pas pris Celui-du-diabète depuis à peu près trois semaines, y en avait plus, et il restait de Celui-de-la-tension.

Certains cumulent les excédents sans trop se poser de question, souvent par négligence, parfois par peur de manquer. Je vois les patients que je suis à domicile toutes les quatre semaines pour des raisons d'organisation, alors, forcément, avec les boîtes de 30 comprimés... J'essaie de faire un inventaire des restes chaque mois. De temps en temps, emportée par ma curiosité, je déborde du tiroir qui m'est autorisé de fouiller et je fais une prise:

- Oooooooh! Y a pour 11 mois de Pour-les-Nerfs! C'est pas la peine d'en marquer ce mois-ci!

Vient ensuite l'épineux problème, en tous cas pour mes patients, de la substitution:

- Il me faut pas des génériques, "ils" ont dit que c'était pas bon.

- Qui, "ils"?

Cette simple question souvent mon interlocuteur en rade.

J'observe avec amusement que certains patients craignent la substitution pour des médicaments que j'avais instaurés en DCI, et dont ils pensent que le nom est un nom commercial:

- Et le ramipril, le pharmacien ne va pas me donner le générique, au moins?

- Ne vous inquiétez pas, il va vous donner le même!

J'essaie de rationnaliser la méfiance:

- Les médicaments de la thyroïde, il parait que c'est sous surveillance.

Pas facile de se lancer dans des explications. Tout le monde n'est pas à même d'entendre et de comprendre: galénique / absorption / pic plasmatique / cinétique / marge thérapeutique / élimination / demi-vie, et je n'ai pas toujours le temps. D'ailleurs, je me souviens l'avoir intégré au cours de mes études en bien plus d'un quart d'heure... Certains pharmaciens jouent le jeu, mais leur temps est aussi parfois compté.

Les labos de leur côté surfent sur la confusion, à grand renfort d'articles dans la presse grand public.

Certains médicaments existent sous des dizaines de noms commerciaux. Prescrire en DCI et laisser les patients s'accomoder au comptoir du pharmacien devrait me simplifier la tâche. Il est toujours des patients pour insister pour que j'inscrive LA marque qu'ils préfèrent sur l'ordonnance, même si le pharmacien peut substituer le médicament: "c'est pour être plus sûr". Que j'aie déjà préparé l'ordonnance semble peu leur importer.

Quand je prescris pour les adultes, il m'arrive souvent de ne pas préciser la galénique si je n'ai pas d'exigence particulière, pour leur laisser le libre choix. Cette situation devient anxiogène pour certains: "mais si, marquez-moi dessus que c'est des comprimés, pour le pharmacien". Seraient-ils muets à son comptoir? Ca se saurait! Ou le pharmacien serait-il à ce point soumis à ma prescription?

Pour les enfants , je suis souvent contrainte de préciser la fameuse galénique, du fait de l'existence des formes buvables dont on adapte la posologie. Un peu de rigueur s'impose pour éviter les erreurs, et c'est souvent l'occasion de remettre une petite louche d'inquiétude en fin de consultation:

- Le paracétamol, vous lui donnez en sirop ou en suppo?

- En sirop, marquez-m'en un flacon, je suis bientôt à cours. Et puis marquez-moi aussi des suppos, des fois qu'il vomisse.

Vous remarquerez que cette phrase fonctionne également dans l'autre sens quand le transit intestinal s'inverse:

- En suppo, marquez-m'en une boîte, je suis bientôt à cours. Et puis Marquez-moi aussi du sirop, des fois qu'il ait la diarrhée.

Là, je dis STOP: mon ordonnance ne va pas tarder à devenir absurde. J'impose une seule galénique et j'entends alors parfois en retour:

- Ah bon? La Sécu veut pas?

Dans les mois qui ont suivi mon installation, des patients sont venus me voir, louant la venue d'une "jeune docteure" dans notre secteur, disant que ça apportait de la nouveauté, et critiquant parfois au passage leur médecin traitant. Certains en profitaient pour me glisser quelques vignettes découpées sur des boîtes de médicaments en me demandant de faire l'ordonnance adéquate, et en insistant, devant mon refus:

- Mon docteur / tout le monde / votre associé fait ça.

Il faut être naïf pour penser que de remplaçant à remplacé ou d'associé à associé ou de toubib voisin à toubib voisin nous ne communiquons jamais.

L'un d'entre eux, notaire de son état, a poussé une fois jusqu'à jeter son chéquier sur le clavier de la secrétaire:

- Si c'est une histoire d'argent, payez-vous!

Sans broncher, la secrétaire a écarté le chéquier de son clavier, et a attendu son départ pour marmonner:

- S'il est notaire, je ne lui confierais pas ma maison!

En attendant des jours plus doux, je sors mon pied à coulisse pour mesurer l'épaisseur du supplément "intéractions médicamenteuses" de la revue PRESCRIRE: elle a encore bien augmentée cette année. Je n'ai plus qu'à m'y attaquer. Je rêve maintenant d'un monde médical merveilleux où, si je prescris des médicaments, je n'ai plus qu'à me soucier du choix de la molécule, de l'indication, la posologie, les bénéfices attendus, les risques potentiels et leurs signe d'alerte, les interactions, les risques d'allergie, éventuellement la galénique et le mode d'emploi, ça serait tellement plus léger!