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Armance, femme, médecin (et mère) de famille

Gastro du soir, espoir.

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Le mois de mai est un mois à trous: les jours fériés se succèdent de semaine en semaine, assortis pour qui le peut ou le veut de ponts. Les semaines s'en trouvent réduites, ce qui apporte un certain confort. Pour un généraliste installé, une semaine de trois ou quatre jours est un rythme somme toute très confortable, sauf que pour que tout fonctionne correctement, il faudrait pouvoir absorber en trois jours le travail habituellement effectué en cinq ou six.

Il n'est pas très difficile de reporter les consultations sans urgence pour laisser de la place à celles qui peuvent souffrir moins de délai.

L'alerte à la grippe qui dure plus longtemps que prévu, qui est plus intense cette saison, qui diffuse malgré une vaccination que les patients négligent depuis la gabegie de 2009 a déserté les journaux, elle est maintenant remplacée par l'alerte aux déserts médicaux. Les déserts médicaux existent, que ce soient les zones très peuplées où exercent peu de médecins, souvent péri-urbaines, ou les zones désertiques vides de population... et de médecin, par voie de conséquence. La démographie est une science plus complexe qu'il n'y parait, et la démographie médicale ne peut pas se résumer à un nombre de médecins pour dix-mille habitants.

Alors, comme la presse s'empare régulièrement du sujet de façon parfois simpliste, chaque patient se vit comme une victime de la désertification médicale, pour peu que son médecin émette une objection à assurer une disponibilité pleine, entière, permanente, et pas toujours utile. Le report d'une consultation est parfois commenté par "Y a pas de place ce soir, y a de moins en moins de médecins, ils ne peuvent plus nous recevoir", et vécu par le médecin comme une simple organisation des tâches, une tentative de rationalisation de son travail. Comme lors de la campagne électorale de 2007, où le sentiment d'insécurité, la simple inquiétude personnelle de potentiellement être victime d'une agression, avait réussi, à force de reportages télévisés intensifs sur ce thème, à diffuser jusqu'au fin fond de nos zones rurales les plus sereines, le sentiment d'être victime de pénurie de médecins se répand, quelle que soit la réalité objective.

Les veilles de jours fériés se transforment de plus en plus en bourse à la consultation. Des patients consultent pour eux ou leurs enfants pour des motifs qu'ils s'accordent à reconnaître bénins, mais voient le danger les menacer à l'occasion d'une interruption des consultations de vingt-quatre heures: "c'est pas grave, mais demain, c'est férié". Je leur rappelle à l'occasion que notre zone comprend un médecin de garde sur place, et la ville la plus proche est dotée de deux services d'urgences, l'un public, l'autre privé, deux maternités, l'une publique, l'autre privée, un service d'urgences pédiatriques, un service d'urgences psychiatriques, le tout à une trentaine de kilomètres.

Devant assurer une permanence de régulation à l'hôpital un soir de la semaine dernière, lors d'un jour ouvrable coincé entre un jour férié et un week-end, je me suis trouvée en position de réguler les appels de mon propre cabinet pour pouvoir aller réguler ceux du centre 15 en temps et en heure.

Les appels ressentis comme urgents ont commencé vers quinze heures: l'école ou la crèche a appelé, le petit "n'est pas bien" ou "a vomi" ou a mal quelque part, et la maîtresse/l'auxilliaire puéricultrice demande qu'on vienne le chercher et qu'il soit vu par un médecin. Ces appels sont toujours faits en l'absence des intéressés. Les parents appellent du travail, qu'ils ne quitteront pas pour aller chercher leur enfant plus tôt parce qu'ils ne le peuvent pas, je fais partie de ceux-là. Ils prennent rendez-vous... parce qu'on leur a demandé de le faire, et non pas par parce qu'ils estiment que leur enfant en a besoin.

Je refuse maintenant systématiquement de prendre le rendez-vous s'ils n'ont pas encore vu leur enfant. Je leur explique que oui, je pourrai les recevoir s'ils l'estiment nécessaire, mais leur demande de récupérer leur enfant à leur sortie du travail, faire eux-même une évaluation, prendre la température, et me rappeler s'ils veulent venir. Beaucoup ne rappellent pas, et continuent à venir de façon différée, certains rappellent systématiquement pour venir, on finit par les connaître, et d'autres rappellent pour me dire qu'ils se sentent capables de gérer seuls la situation dans l'immédiat, parfois en demandant un simple conseil. Je refuse aussi de justifier médicalement les absences des enfants. Pour les pathologies banales, un mot écrit par les parents suffit, et je deviens ainsi disponible sans être indispensable.

Dans le cadre de ma croisade pour une meilleure utilisation des soins, une responsabilisation des patients vis-à-vis du système de santé qui ne se fasse pas uniquement sur l'aspect financier, et une auto-protection contre mon propre épuisement, je demande maintenant aux parents de prendre eux-même la décision de consulter ou pas, et non de répondre à l'injonction souvent routinière d'une tierce personne. La crèche ou l'école ne peut pas accueillir un enfant malade, mais elle n'a pas, dans la plupart des cas, à imposer la nécessité d'une consultation le soir même.

Et comme je ne suis pas totalement sans coeur, j'ai toujours un petit doute à propos de ceux qui n'ont pas rappelé. Lorsque je suis optimiste, je me dis qu'ils se sont débrouillés, lorsque je le suis moins, je me dis qu'ils ont changé de crèmerie, qu'ils sont allés grossir la file d'attente des urgences, ou pire, qu'on a "laissé passer quelque chose".

Car, lorsqu'on décide de s'abstenir de voir le patient, on redoute toujours d'avoir oublié d'évaluer un critère de gravité, d'avoir retardé une prise en charge qui s'avérait indispensable.

Alors, quand les parents de l'un des enfants pour lesquels j'avais demandé de rappeler et dont je n'avais pas eu de nouvelles m'ont appelé trois jours plus tard en disant qu'il sortait de l'hôpital, j'ai ressenti une bouffée d'angoisse. Effectivement, lorsque l'on reçoit des nouvelles d'un patient qui commencent par "tu te souviens de ce patient?", c'est souvent pour nous annoncer que l'on a failli, ou en tous cas que les choses ne se sont pas du tout passées comme prévu. J'ai commencé par me refaire la conversation que nous avions eu au téléphone pour rechercher comment j'avais failli: non, ils n'avaient pas encore récupéré leur enfant, non, je n'ai pas donné de rendez-vous immédiatement, car il ne me restait que deux créneaux horaires en fin de consultation si je ne voulais pas être en retard, je me souviens même qu'ils m'avaient dit qu'ils récupéraient leur enfant vers dix-sept heures trente, ce qui leur laissait de la latitude pour me rappeler, oui, je leur ai laissé la main tendue en leur demandant de rappeler si besoin. Ce dont je ne me souviens pas, n'ayant ni secrétaire ni associé ce soir-là, c'est si j'ai perdu des appels.

J'ai ensuite demandé des précisions aux parents pour avoir le déroulement des événements de leur point de vue, et peser leur état d'esprit. Ils ont trouvé leur enfant inquiétant quand ils sont allés le chercher, et sont partis directement aux urgences en sortant de la crèche, sans me rappeler. L'hospitalisation a été décidée rapidement, a été courte, et l'enfant vient de rentrer chez lui rétabli et sans séquelle. Ils m'appellent simplement pour un conseil à propos des médicaments qui leur ont été prescrits.

Ils ne me reprochent rien, et sont plutôt satisfaits du déroulement des événements.

Je suis rassurée, mais quelle tempête, pendant quelques minutes!

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Cleophis 22/05/2013 20:51

Je suis bien d'accord avec ton analyse sur les crèches et écoles qui appellent pour pas grand-chose. Ca m'est arrivé une ou deux fois et maintenant, j'attends de voir ma fille avant de prendre ma décision. Une anecdote à ce sujet sur mon blog: http://worldofcleophis.blogspot.fr/2013/05/le-patchwork-de-la-semaine-2013-s19.html

SylvainASK 23/05/2013 00:11

Eh modérateur du blog, tu peux rajouter un S à bénin ? C'est trop tard pour moi, j'ai validé avant de me relire.

SylvainASK 23/05/2013 00:09

Bien d'accord avec vous. Mais aux urgences pédiatriques je vois régulièrement débouler les enfants amenés directement de l'école par les pompiers puis les parents arrivent dans un second temps. Si si promis je vous jure. Et pour des motifs bénin : fièvre, douleur abdominale, petit TC de rien du tout, etc... Je comprends les enseignants qui ne veulent prendre aucun risque, mais il y a tout de même un minimum de bon sens. Et imaginez le coût de tout cela : transport pompiers + consult aux urgences hospitalières...

armance 22/05/2013 21:45

Oui, ben voilà.
Merci pour ton témoignage.
Laissons les parents observer leur enfants, ou apprenons-leur à le faire si c'est un peu difficile pour eux au début, et surtout, laissons-les décider!

SylvainASK 21/05/2013 23:22

En lisant ton billet, je revis mes angoisses de jeune remplaçant en ville comme en campagne. Mais je revis également mes angoisses actuelles en tant que médecin aux urgences pédiatriques où la majorité des consultations sont les mêmes qu'en cabinet. Où que l'on se situe dans la chaîne de soins, c'est sensiblement les mêmes demandes, et les mêmes angoisses. Je ne sais pas si "Gastro du soir, espoir", mais je crois que concernant la médecine générale, tout reste à écrire... en tout cas c'est mon espoir.

SylvainASK 22/05/2013 01:17

Exactement, et les maillons doivent rester forts et soudés...

dr vivi 21/05/2013 23:32

..et garder en tête que nous faisons parti d une chaîne..

dr vivi 21/05/2013 22:21

Bonjour et merci pour votre blog, j ai une amie médecin généraliste finlandaise qui m'a parlé de l organisation de la médecine générale, en dispensaire avec infirmière pour gérer les bobos, ce qui lui permet de faire de la médecine vraiment, et avec horaires de bureau en prime et bon salaire, sauf que ça caille en Finlande, vos réflexions je trouve pourrait aider à organiser d une façon plus efficace de l offre de soin, bcp de consultations semblent pouvoir être géré par infirmier ou infirmière, que pensez vous de la délégation de tâches? Une autre culture de l offre de soin? Moi même cardiologue, je rêve parfois d un super cabinet avec consultation de prévention ou d éducation par ide, diététicienne, pour un travail plus efficient et en équipe....on peut rêver.. encore merci pour le blog,

armance 21/05/2013 22:52

Merci de votre commentaire. Partager l'expérience de ce qui se fait ailleurs est toujours très intéressant.
En France, la médecine générale "de famille" n'est laissée qu'au secteur libéral, ce qui laisse en un sens une certaine liberté d'organisation aux médecins, bien que de plus en plus restreinte, mais leur impose de devoir un peu tout gérer eux-mêmes.
Ceux qui ne veulent pas trop se compliquer l'existence pratiquent l'adressage en série, plus confortable, mais qui rend le métier inintéressant. Ceux qui veulent assumer se trouvent en position d'assumer un rôle médical, mais aussi para-médical, psychologique, social...
A défaut de dispensaire, des structures similaires se créent, cabinets de groupe médicaux et paramédicaux, qui permettent de mettre en place des réseaux de soin de façon informelle, et parfois de façon très intéressante.
De nombreux soins peuvent être délégués, mais ne le sont pas en pratique soit parce que les praticiens tiennent à préserver une source de revenus, soit parce que les soins ne sont pas pris en charge par l'assurance-maladie et que les patients ne veulent ou ne peuvent pas les financer, comme par exemple la consultation chez un diététicien, ou chez un psychologue.
La délégation de tâche permettrait une meilleure rationalisation des soins, et certainement un désengorgement des consultations spécialisées, une meilleure gestion de l'urgence et du soin chronique, pour arriver au rêve de tout praticien: consacrer aux patients tout et uniquement le temps nécessaire.

MédGé de l'Ouest 20/05/2013 12:19

Le patient que l'on conseille au téléphone sans le voir, le patient limite qu'on hospitalise pas mais sans certitude, l'affection pour laquelle on temporise en croisant les doigts de ne pas se tromper...
Tu retranscris très bien le sentiment que l'on ressent pour ces situations limites, qui nous causes quelque difficultés d'endormissements!

docteur Vincent 20/05/2013 09:11

Et ça sera comme ça jusqu'à la fin de votre carrière, des coups de doute, d'adrénaline, de mauvaise conscience et de joies.
Heureusement il y a le blog! Continuez bien