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Armance, femme, médecin (et mère) de famille

Pourquoi nous ne parvenons pas à nous faire entendre.

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La publication récente et quasi simultanée de textes en forme de cri d'alarme, notamment sur les blogs de Borée, Genou des Alpages, Docadrénaline, SommatinoRoots met en relief les terribles difficultés qu'éprouvent les médecins à exercer leur métier.

Leur publication a fait grand remous parmi les lecteurs de blogs médicaux, médecins utilisateurs de Twitter, mais aussi parmi les lecteurs de la presse généraliste sur le net, cette dernière ayant relayé l'article de Borée.

Ces article mettent en lumière les écueils que traverse actuellement la pratique médicale dans notre pays: pour l'un, les raisons qui l'ont amené à décider de cesser d'exercer en libéral, pour le second, un contexte qui mène à l'épuisement et pousse à l'erreur médicale, pour la troisième, les difficultés d'articulation des différentes pratiques et de communication entre professionnels de santé, pour le quatrième des interrogations sur l'avenir de notre métier, sur le mépris qu'il nous arrive souvent de ressentir.

Les réactions des lecteurs laissées en commentaires sont pour la plupart élogieuses, montrent un réel soutien, et émanent de professionnels de santé comme de patients. L'article du Blog de borée a reçu bon nombre de réactions violentes sur le site de presse où il a été publié. Cet état de fait reflète bien l'incompréhension mutuelle entre ceux qui se préoccupent du fonctionnement de notre système de santé et ceux qui se préoccupent principalement de son usage.

Ces articles et les réactions à ces articles montrent la réelle difficulté qu'ont les médecins à communiquer en dehors de leur univers.

La pratique médicale en secteur libéral, particulièrement la médecine générale, est en souffrance. Personnellement, lors de mon installation, je ne croyais pas ceux que je considérais comme des oiseaux de mauvais augure qui prédisaient que la médecine générale était moribonde. J'étais moi-même vivante et bien vivante, pleine de projets, je venais de me former pour ce métier, et d'ailleurs, je ne pourrais rien faire d'autre.

Il faut le reconnaître, nous avons la chance d'avoir du travail, ce qui est une bénédiction en temps de crise, mais les conditions d'exercice sont de plus en plus difficiles, que ce soit en libéral ou dans les secteur hospitalier.

Ces quatre textes montrent bien par quels mécanismes les médecins sont poussés progressivement à l'épuisement. Ce phénomène est connu depuis longtemps, mal évalué et mal pris en charge.

Mal évalué parce que notre profession est éminemment divisée. L'un des facteurs bien identifié de souffrance au travail des médecins est l'isolement. Les médecins libéraux sont nombreux, mais exercent dans de très petites structures, et les espaces de communication sont réduits. L'usage des réseaux sociaux est en train de modifier progressivement cette donne, mais concerne encore une part très réduite des médecins libéraux.

D'autre part, la charge de travail considérable laisse peu de temps et d'énergie aux médecins pour échanger dans un autre contexte. Le nombre de médecins syndiqués est ridiculement bas, et concerne ceux qui ont le plus de disponibilité, ce qui ne leur confère finalement pas une réelle représentativité. Un exemple s'est produit récemment dans ma région: les syndicats de médecins ont négocié avec l'Agence Régionale de Santé la présence de régulateurs libéraux au SAMU les veilles de jours fériés pour assurer les ponts. Le problème était que la majorité des médecins qui ont voté ce texte était urbaine, avait pour habitude de fermer les cabinets pour les ponts, étant secondés par SOS-Médecins, et que cinquante et un des cinquante quatre médecins qui régulent dans mon secteur sont ruraux, ne ferment pas leur cabinet pour les ponts, et ne peuvent pas consulter et réguler simultanément.

La nécessité d'une continuité des soins, de l'ouverture permanente d'un cabinet laisse peu de place aux médecins pour diversifier leur activité, et s'immerger dans d'autres contextes que le leur pour rompre l'isolement. Avoir un pied en crèche, en PMI, à l'hôpital ou en maison de retraite permet de varier l'exercice et rompre l'isolement, encore faut-il que ce soit compatible avec le fonctionnement du cabinet. L'incompréhension entre médecins libéraux et salariés s'entretient.

La contrainte financière est elle aussi très lourde. Je ne veux pas, par là, me complaire dans le "vingt-trois euros, c'est pas beaucoup", mais il faut bien pointer le fait que cette contrainte est lourde de conséquence. Nos honoraires sont depuis longtemps évalués plus en fonction de ce que les Caisses peuvent rembourser qu'en fonction de leur réelle valeur. Au-delà du sempiternel "combien vaut une consultation de médecine générale?" et "combien ça doit gagner un médecin?", je constate juste que la combinaison de la règle du paiement à l'acte avec le maintient d'honoraires à un taux bas et des charges qui augmentent aboutit à une dérégulation de notre activité. Nous vivons de notre métier, et, même en temps de crise, on ne voit pas de médecin généraliste dévisser sa plaque pour des raisons purement financières, mais, en revanche, nous vivons dans une instabilité permanente. A la course à l'acte au détriment de la qualité du travail fourni s'opposent les responsabilités légales, et la préservation du sens de notre métier.

Les commentaires laissés sur les sites de presse reflètent bien l'incompréhension qui règne entre les patients et les acteurs de santé, médicaux ou paramédicaux. Dans un monde consumériste, les patients tiennent à "leur" médecin, ou plutôt au service qu'il peut leur apporter, mais surtout à ce qu'ils pensent être leurs droits: droit à être remboursé, droit à avoir une consultation à la demande, à obtenir instantanément ce qu'ils désirent. Cette pression se ressent de plus en plus dans les cabinets, chaque médecin résiste à sa façon, instaure ses règles, mais elle me semble maximale à l'hôpital, particulièrement dans les services d'urgence. A l'inflation d'appels en régulation, on répond par une augmentation du nombre de permanenciers, faute de médecins disponibles, ou à une augmentation du temps d'attente au bout du fil. Aucune action de communication ou d'éducation n'est menée en direction du grand public pour inciter à un usage rationnel des soins. Aux médecins et paramédicaux, libéraux ou salariés, d'éponger comme ils peuvent l'inflation de demandes d'actes, et si possible en faisant le moins de bourde possible et en ne coûtant pas trop cher à la collectivité.

Surcharge de travail, isolement, insécurité financière, perte de sens, incompréhension, parfois mépris, les ingrédients sont réunis pour rendre notre travail difficile à exercer pour les uns, à supporter pour les autres, mes confrères et consoeurs l'ont admirablement décrit.

Ces ingrédients sont aussi, malheureusement, ceux de notre silence et de notre impuissance

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SylvainASK 13/05/2013 00:30

Je découvre ton billet un peu tard et j'arrive un peu tard pour commenter, mieux vaut tard que jamais. Juste pour dire que j'approuve l'ensemble de ton écrit, et que ça raisonne particulièrement bien dans mes oreilles. Je sais : ça te fait une belle jambe et ne fait rien avancer de dire ça. Mais je le dis quand même.

armance 13/05/2013 06:53

Merci quand même! :-)

DECROP 08/04/2013 11:14

Il n'est pas facile aux médecins de reconnaître qu'ils ont copieusement participé à ce naufrage, hélas
Ils ont été les "idiots utiles" au service des intérêts stratégiques des firmes pharmaceutiques, qui pilotent le systèmes depuis 50 ans.
Depuis 30, toute la "presse médicale" (sauf Prescrire) est ainsi au service de leur intérêt. Combien de fois ais-je entendu des médecins défendre le "tout paiement à l'acte" en dénonçant l'horrible médecine Anglaise !
Comment le savaient-ils, sinon par les articles de cette copieuse "presse médicale" qui tombe toute seule sur leur bureau, qu'ils lisent , et pour laquelle ils ne se demandent même pas : Qui Paye, et comment se rembourse-t-il ?
Comment un professionnel adulte peut-il ne pas se poser des questions sur les largesses de l'industrie pharmaceutique ?
Comment déplorer les conventions avec l'assurance maladie, sans s'interroger sur les liens de leurs représentant syndicaux avec les mêmes intérêts ? Une étude rétrospective sur les sommes reçues par les représentants de la profession (Syndicaux et ordinaux) en provenance de l'industrie pharmaceutique depuis les années 1980 pourrait expliquer certaines choses.
Alors, on prends les choses en main pour défendre nos intérêts, où on se contente de se plaindre que les autres défendent le leur, au détriment du nôtre ?

armance 08/04/2013 13:43

Je suis tout à fait d'accord avec le fait que notre contexte actuel est le fruit d'une lente évolution qui combine paiement à l'acte, remboursement systématique et omniprésence de l'industrie pharmaceutique. Cette omniprésence commence avec les médecins dès leurs études: enseignement utilisant les noms commerciaux des médicaments et non les DCI, fréquentation des visiteurs médicaux dans les hôpitaux sans aucune réflexion critique, financement des conférences d'internat par les laboratoires pharmaceutiques, la liste est longue.
Après leur installation, l'isolement des médecins est un outil remarquable pour leur maintien sous influence des laboratoires pharmaceutiques. Il suffit de regarder la première page des revues gratuites qui leur sont adressées, où l'on trouve généralement un courrier des lecteurs qui brosse dans le sens du poil, sur le thème "avec les charges et les responsabilités qu'on a, on n'est pas bien payés". Les visiteurs savent aussi établir une relation complaisante sur les mêmes thèmes pour établir un "lien de confiance". Pris individuellement, ils ne sont pas méchants, effectivement. Leur influence n'est pas directement visible, et peu de médecin s'en rendent compte.
Prendre les choses en main devient indispensable, mais le chantier est immense.
Il n'est pas très compliqué de se défaire de l'influence directe des laboratoires pharmaceutiques, mais faire bouger les choses tout en restant sous la coupe du "tout paiement à l'acte" est plus compliqué.
Education sanitaire des patients, car eux aussi sont sous influence indirecte dans leurs demandes, enseignement en maîtrise de stage sont nos outils, mais notre action reste malheureusement à petite échelle.

Sophie Merle 21/03/2013 07:12

Réponse au malaise des médecins 2.0

Tout d’abord, merci pour toute votre réflexion sur la médecine, ses conditions d’exercice et les rapports médecin/patient. Je vous lis (en tout cas un certain nombre d’entre vous) régulièrement et cela m’a beaucoup appris et apaisée dans mes relations avec la médecine.

Je ne minimise pas votre mal-être, je sens bien que votre épuisement est réel, que vos demandes sont légitimes. Cependant, examinons quelques points :

1. L’envahissement administratif, le sentiment d’urgence, de devoir bâcler ses tâches quotidiennes sans pouvoir réserver de temps à l’approfondissement et l’étude, l’impression que le temps du travail bien fait est révolu n’est pas le seul apanage des médecins. C’est une tendance, déplorable mais générale, de notre société actuelle. J’ai l’impression que nous arrivons à un tel ras le bol de cet état de fait que plusieurs corporations réagissent et tentent d’infléchir le cours des choses.
2. Reconnaissons la part « d’étudiant gâté » qui est en nous. Je m’inclus dans le lot, j’ai fait prépa puis une école d’ingénieur « prestigieuse » et la principale rengaine des enseignants et encadrants était de nous promettre une carrière professionnelle pleine de satisfactions grâce à une stimulation intellectuelle permanente. Et bien ils ont menti. La vie professionnelle n’est pas, à de rares exceptions près, un paradis où nos neurones sur-nourris peuvent s’ébattre en toute liberté.
3. Vous n’êtes pas les seuls à travailler beaucoup pour un salaire horaire médiocre. Regardez autour de vous, il y a d’autres professions indépendantes exactement dans le même cas. Oui me direz vous mais ils n’ont pas fait 7 ans d’études ou plus. Relisez attentivement le point 2. Nous avons eu la chance de faire des études longues et difficiles mais passionnantes, après des concours sélectifs réussis à la sueur de notre front mais aussi grâce à des facilités intellectuelles que nous avons gagné à la loterie de l’évolution et aussi souvent grâce à un milieu social favorisant. Ces autres qui travaillent autant que vous, sont ils moins méritants ? Ne possèdent ils pas des qualités différentes de cette agilité intellectuelle qui fait notre fierté ?
4. Ne surestimons pas le confort du salariat. D’une, beaucoup de salariés CSP+ travaillent aussi d’arrache pied, peut être pour des salaires supérieurs, mais dans ce domaine j’ai l’impression que beaucoup ne sont jamais satisfaits et en veulent toujours plus. Et parmi les autres, qui ont des postes plus modestes, vous en trouverez mais qui mettent leur temps mais aussi leur motivation, leur énergie et leur intelligence au service de leur métier bien au delà de ce que leur paye l’exige. Et, scoop du jour, lorsque vous êtes salarié, vous avez un patron. Oui on se sent moins seul. Oui on n’est plus obligé de s’occuper de déboucher les toilettes quand ils tombent en panne. Mais adieu la liberté de choix, l’indépendance, la griserie. Etes vous sûrs qu’après plusieurs années de pratique libérale vous trouverez le salariat si exaltant ? Différent, oui, mieux, non.
5. J’en viens à mon dernier point sur les changements de carrière. Ne prenez pas comme un échec le départ de Borée. Personne aujourd’hui n’envisage de passer toute sa carrière là où il l’a commencée. Certains parce que le chômage ou les conditions d’exercice les y obligent. Mais pour d’autres, parce que la routine qui s’installe n’est pas acceptable. Justement parce qu’on est plus exigeant sur la stimulation intellectuelle, la nouveauté… et finalement ne serait-on pas un pur produit de notre société qui va toujours plus vite ? La lenteur et l’enracinement nous pèsent. Les agriculteurs se posent la même question. C’est d’autant plus perturbant pour eux que leur profession est liée au patrimoine familial et que l’abandonner est une trahison. Mais on voit des agriculteurs sans problème financiers, voire avec une situation florissante, qui quittent leur ferme après 10-15 ans pour entamer une deuxième carrière.

Voilà j’espère que vous me pardonnerez ce « coup de pied aux fesses amical», car placée dans le même cas que vous j’ai été obligée de reconnaître, passé l’énervement initial, que cela m’avait été plutôt salutaire.

Sophie Merle 21/03/2013 15:38

Oui effectivement c'était une réponse un peu commune à plusieurs articles ou impressions recueillies sur différents blogs. Merci en tout cas pour votre engagement

armance 21/03/2013 13:17

Votre "coup de pied aux fesses" est intéressant, cependant, vous avancez des arguments que j'avais volontairement occultés.
Pour ce qui est du désenchantement qui suit les études, je me permets de vous rassurer: Sommatinoroots montre très bien dans son texte que le mépris pour la médecine générale commence dès la faculté. A partir de leur quatrième année, les étudiants en médecine travaillent "en stage" à l'hôpital, et quand je parle de stage, il ne s'agit pas de quelques semaines prises sur la période estivale, mais d'une présence quotidienne toute l'année, hormis cinq semaines de congés, avec gardes en sus. Les tâches qui leurs sont confiées sont essentiellement administratives, et il serait intéressant de chiffrer les heures de secrétariat économisées par les CHU chaque année grâce à cette répartition du travail. A partir de leur septième année, les internes travaillent à plein temps comme médecins, toujours en formation, mais aussi comme "médecin pas cher": lorsque j'ai fait mes études, nombreuses étaient les situations, surtout dans les hôpitaux de périphérie, où les internes de médecine générale, donc médecins en formation, n'étaient pas du tout encadrés.
Je fais partie de la génération à qui on répétait en faculté que les étudiants qui s'orientaient vers la médecine générale étaient ceux qui avaient échoué au concours d''internat, ce qui n'a pas été le cas pour moi.
Médecins qui veulent exercer la "médecine de famille" en France, nous n'avons pas le choix du mode d'exercice: seul le secteur libéral s'offre à nous. Cependant, notamment pour ce qui est de la permanence de soin, nous assurons une mission de service... public. Nous n'avons pas la sécurité liée au salariat, mais sommes de plus en plus limités dans nos libertés. La participation aux gardes est théoriquement soumise au volontariat... sauf que, dans certains cas, ce n'est pas possible, par manque de médecins. Que ce soit lors de mon internat ou maintenant comme médecin installée, j'ai donc eu la joie de devoir assurer des gardes de nuit tout au long de mes grossesses, ce n'est qu'un exemple. Dans ces conditions, le projet de restreindre la liberté d'installation a de quoi nous faire grincer des dents.
Je n'ai pas parlé de montant de revenus, mais d'instabilité. Le revenu mensuel est une chose, mais le statut professionnel et la régularité ont des répercussions sur le confort de vie, mais aussi sur l'accès au crédit.
Enfin, personnellement, je n'ai nullement mis en balance la longueur de nos études avec les difficultés que nous traversons.

docteur Vincent 20/03/2013 22:37

Les médecins de ville ne s'en rendent peut-être pas compte, eux qui parfois sont dans le trip concurrence, alors que les médecins de campagne n'en peuvent plus et n'ont effectivement pas le temps de penser à groupe Balint, formation continue et syndicats. Combien de réunions j'ai loupé, je me demande parfois qui peut avoir le temps d'y aller... les médecins de ville!

frollo 08/04/2013 19:34

MG de ville mais exactement la même impression que toi MG de campagne, les petites et moyennes villes me semblent dans le même bateau (je ne connais pas les grosses métropoles)

armance 21/03/2013 13:51

On se débrouille comme on peut, mais tu mets en relief la diversité de nos pratiques et de nos contraintes.
Par exemple, il est vrai que les gardes reviennent plus souvent en milieu rural. Cependant, je remarque lorsque je travaille en régulation que nous faisons moins souvent appel a médecin des zones rurales. Le médecin urbain a des appels quasiment en permanence, pour des actes variés mais aussi peu gratifiants que nous ne connaissons pratiquement pas en rural: interventions pour des garde-à-vue ou des patients alcoolisés...

Zecobob 20/03/2013 23:56

En tant que MG très urbain, sache que je me retrouve dans ces descriptifs, mais je plains encore plus le MG rura ( la compensation étant de moindres charges loin des centres villes ? ). Comment triez vous les urgences, et quelle marges avez-vous pour "espacer les Cs ou visites à domicile

Cossino 20/03/2013 22:31

Belle analyse , beau papier.

Et à la fin quelle solution ?
Ce qui me fait enrager c'est que rien ne change, ou plutôt si les choses s'aggravent.
Comment sanctionner et faire bouger ceux qui tranquillement derrière leur bureau , derrière leur dossier dorme tranquillement la nuit et je crois même se réjouisse de tout cela ?
Personne n'a trouvé de solution car ceux qui sont responsables de ce "désastre" sont sans doute intouchables .
Il ne reste donc individuellement qu'une seule solution comme l'a bien expliqué LABORIT : la fuite .

frollo 08/04/2013 19:33

laborit certes, oui .....ou bien Etienne de la Boétie avec les risques sociaux actuels que cela comporte mais bon faut bien se sauver soi-même

toubib92 20/03/2013 18:11

Belle réflexion !
Mais que tout ceci est inquiétant. Le burn out touche peut être notre confrère des Alpes, mais quelles solutions à part de jeter l éponge pour s’épargner ? le désert avance...
Que notre confrère du nord, engagé dans la MG et formateur courageux nous alerte sur l 'irrespect, c'est important, mais quelles solutions pour prévenir cela ? ( à part son courageux coup de G )
Que le Dr Borée jette l’éponge, on le conçoit, mais les consultations à 23 euros longue de 30 minutes qu'il offrait à ses patients, comment fera t il dans son prochain cabinet ? Certes plus proche dune grande ville, mais aura t il les moyens d'offrir cette qualité de travail ?

Continuer à bloguer chères consoeurs, chers confrères, à vous révolter, pour nos patients, nos familles, et accessoirement pour notre métier...

Merci pour ton billet !

Abou Denerf 20/03/2013 17:14

A courir sans arrêt pour essayer de finir la journée de consultations, on n'a aucune disponibilité pour parler ou écrire; et qui ne dit mot consent. Plus on nous en met sur le dos, moins on a le temps de résister... on est cuit !
Merci aux MédecinsBlogueurs de parler pour nous.
@DrLucDhouailly ( Adh. SMG, Prescrire, Fondation Copernic)

Docteur Gécé 20/03/2013 11:43

Les éléments cités dans ton avant-dernier paragraphe sont ceux constitutifs du syndrome d'épuisement professionnel. A bon entendeur, Messieurs et Mesdames des ministères et des administrations !

frollo 08/04/2013 19:30

ils en ont rien à foutre !

armance 20/03/2013 11:57

Volontairement: on répond trop souvent à un médecin qui sonne l'alarme "celui-là est en burn-out", ce qui muselle d'autant plus notre profession, et dédouane les décideurs.