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Armance, femme, médecin (et mère) de famille

Parce que je le vaux bien.

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En quête de diversification de mon activité, j'ai proposé mes services il y a quelques semaines à des crèches qui recherchaient un médecin intervenant pour les mois à venir.

A la suite d'un long entretien avec la coordonnatrice de l'un des établissements, nous sommes accordées sur les missions qui me seront confiées ainsi que sur les conditions dans lesquelles je vais pouvoir les remplir.

Est arrivée en dernier point une question pour le moins épineuse à laquelle j'ai du répondre pour la première fois de ma vie:

- Combien?

Cette parait simple et courte au premier abord, mais soulève des problématiques particulièrement complexes. J'avoue que je m'y étais préparée, que j'y avais réfléchi, et que je l'avais même soumise à une consoeur avant de me rendre à cet entretien.

Mon conjoint, exerçant une profession artistique, est très régulièrement soumis à cette réflexion. Lorsqu'il conçoit et monte un spectacle, il doit ensuite le vendre, et les paramètres qui interviennent dans le prix de vente sont nombreux: temps de conception, de création, de répétition, nombre d'artistes et de techniciens à payer, charges, matériel, logistique, frais de déplacement et... le savoir-faire. Il avait tendance, à ses débuts, à proposer des prix un peu plus bas que ceux qui se pratiquaient usuellement, probablement par crainte de ne pas vendre le spectacle. Il vendait quand même, mais souvent à un prix encore inférieur après négociation. L'expérience lui a montré que présenter un prix plus élevé avec de l'aplomb le rend crédible: les organisateurs achètent avec moins d'hésitation, au prix proposé et sans sourciller.

Je me retrouve donc il y a quelques semaines dans une position semblable. On me demande de fournir un travail contre rétribution, j'accepte, et je dois fixer cette dernière.

Cette position est nouvelle pour moi, parce que, lorsque j'étais étudiante, on ne parlait jamais de la valeur de nos actes. On était salariés, à un taux horaire très bas car en formation. On ne se posait pas cette question. Lorsqu'on évoquait le coût engendré par notre activité, on évoquait celui des médicaments, des examens, et éventuellement de la journée d'hospitalisation.

L'internat fini, me voilà remplaçante, et donc astreinte au tout paiement à l'acte. De la conjonctivite diagnostiquées dès la salle d'attente et gérée en six minutes chrono au psychodrame familial ou à l'annonce de mauvaise nouvelle faite en une heure, c'est le même tarif pour tous. J'ai pris le parti de me prévoir des consultations longues, au même prix, pour les actes complexes, et de compenser avec les actes simples effectués plus rapidement. Les patients qui n'ont jamais eu besoin de consultation longue doivent me penser immensément riche. Là, pas de surprise financière.

Comme une grande majorité des médecins, j'ai signé une convention avec la CPAM à mes débuts en libéral. Elle permet à mes patients d'être remboursés par leur caisse quand ils me consultent, et le montant de la consultation est fixé par les caisses, pas par moi. Que je m'applique à faire une médecine attentive et de qualité, ou que je prenne mon temps à papoter avec les patients, ou que je pratique une médecine d'abattage, le tarif est le même pour les patients, et est fixé en fonction de ce que la caisse estime pouvoir rembourser.

A mon installation, un seul choix s'est offert à moi, le secteur 1: pas de possibilité de proposer d'autre tarif que celui proposé par les caisses, et un allègement des cotisations de sécurité sociale en échange.

Je n'ai donc jamais eu l'occasion de me poser cette question: quelle est la valeur marchande de mon travail pour cette crèche? Sur quels critères me baser?

L'un des plus simples est de se baser sur le prix de la consultation. C'est de cette façon que la rémunération en régulation est calculée. Cependant, le travail que l'on fournit au cabinet ou en régulation n'a rien à voir avec celui fourni en crèche, notamment au niveau des responsabilités, de la technique, du rythme et du stress engendré.

Un autre est de réfléchir en fonction du "manque à gagner": la demi-journée que je vais passer en crèche, je ne la passerai pas à mon cabinet. Je n'ai pas encore les moyens de me priver régulièrement d'une demi-journée de revenus, je peux donc réfléchir à la somme minimale qui me permet de compenser mon absence du cabinet.

Une crèche m'a proposé une somme qu'il était d'usage de proposer: "c'est notre budget, nous sommes une collectivité locale". On me propose une charge de travail, un budget, non négociables. Je prends ou je laisse. Si j'estime la rémunération insuffisante, je me retrouve en position de demander l'aumône, ce que j'ai fait, et à quoi on m'a opposé la nécessité déontologique d'oeuvrer pour le bien-être des petits enfants alors que je gagnais déjà ma vie.

Dans une autre crèche, je me suis informée des précédents: un médecin venait gratuitement il y a quelques années, puis un autre demandait l'équivalent de deux consultations pour la demi-journée. Le dernier s'était basé sur la rétribution allouée aux médecins salariés pour des postes de PMI. Aucun de ces modes de rétribution n'a soulevé contestation: la collectivité adapte son budget.

Avec ma conscience, je dois composer entre le budget disponible, l'usage, la nécessité et l'estime que j'ai de mon travail et de ma compétence professionnelle. Ces deux derniers critères sont pour moi les plus difficiles à faire entrer en jeu.

En effet, après des études au cours desquelles il nous a longuement été répété que le choix de la médecine générale se faisait par défaut en cas d'échec au concours d'internat, l'estime de la valeur de ce que nous faisions n'était pas franchement glorieuse.

D'autre part, le paiement à l'acte systématique à un tarif unique a tendance à gommer l'une des caractéristiques principales de notre exercice: la diversité de nos actes et notre polyvalence. Nous avons perdu l'habitude de nous poser la question de la valeur potentielle de nos actes. Cette idée me traverse l'esprit chaque fois que le montant des honoraires me parait disproportionné avec l'acte accompli. A la fin d'une consultation prenante, que ce soit techniquement, comme la prise en charge d'un patient polypathologique, ou émotionnellement, il nous arrive à tous au moins une fois de nous dire "à ce prix là, je travaille pour pas cher!". De même, dans l'autre sens, une consultation que l'on aura trouvée particulièrement facile et rapide à mener engendre parfois une bouffée de culpabilité au moment de se faire régler "tout ça pour ça!".

La règle du paiement à l'acte est loin d'être juste, mais nous, médecins de famille, nous ne connaissons que celle là pour le moment, et tenter d'en sortir revient à remettre en question l'estime que nous nous accordons à nous mêmes, ainsi que celle que nous portons à nos propres compétences.

Y parviendrons-nous un jour?

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toubib92 11/04/2013 11:11

Si sous forme d'honoraires ( = tu payes ensuite urssaf, carmf etc.../ l employeur est alors exonéré de charges ), proposer entre 69 et 92 euros/heure parait ...logique...

HTL 27/04/2013 01:51

Bonsoir Armance,
Ce petit mot pour vous dire que j'aime bien votre blog.
Et aussi pour glisser qu'à mon avis, nous ne devrions pas raisonner sur les bases que nous impose la Sécu, lesquelles me semblent vraiment inappropriées comme je m'en explique dans mon modeste billet (et pas ici car c'est assez long) http://htl6626.blogspot.fr/2013/04/changer-de-paradigme-1-remuneration-des.html
C'est quelque chose qui me trottait dans la tête dès la lecture de votre billet, mais je n'ai pas eu le temps de le rédiger plus tôt ;-)

armance 11/04/2013 14:09

Finalement, on retombe tous plus ou moins sur les mêmes montants.
J'ai estimé qu'à mon cabinet, j'aurais fait en moyenne plus de trois et moins de quatre consultations par heure, et que le travail en crèche est plus serein que la régulation rémunérée quatre consultations de l'heure. La coordonnatrice m'a tendue une perche en disant: "Votre prédécesseur prenait 75 euros de l'heure, mais le coût de la vie augmente", et je me déplace. J'ai donc proposé 80 euros par heure si honoraires, ou 40 si sous forme de salaire.

murmure 11/04/2013 10:47

Ici, c'est l'équivalent de votre PMI qui rémunère ce travail. Au même tarif, à savoir 42 euros environ par heure, et le trajet est remboursé également.
Je n'ai donc pas dû réfléchir à la valeur du travail pour ce type d'acte. PAr contre, bien d'accord avec toi pour les consultations payées à l'acte, j'ai énormément de mal à demander une consult pour un truc qui m'a pris moins de 10 minutes et par contre, quand je dépasse la 1/2h, je me dis que quand même c'est mal foutu ce système.
La médecine payée au forfait existe chez nous(ce sont les maisons médicales), et le barème y est laissé libre aux responsables. (de pas grand chose à confortable)

Blabla 11/04/2013 10:35

Bienvenue dans le monde de la négociation salariale! Ou un véritable bras de fer entre quelqu'un qui veut payer le moins possible pour une prestation donnée (c'est humain hein si on peut avoir la même paire de chaussures à 40 euros au lieu de 60 qui irait payer 60 euros?). et quelqu'un qui veut être justement rémunéré pour son travail. Dites vous qu'heureusement vous avez la possibilité de dire non et d'aller voir ailleurs. Pour beaucoup de gens la négociation est biaisée (je parle notamment pour moi), on essaie de faire monter le salaire tout en sachant (et l'autre en face le sait aussi) que de toutes façons il y a tellement peu d'offre d'emploi que c'est difficile de refuser et d'aller voir ailleurs...

armance 11/04/2013 20:56

Ma position dans cette situation est effectivement confortable: l'enjeu est mince, il ne s'agit pour moi que de diversifier mon activité, et je suis en position de force face au manque de candidat pour ce poste.
Ce qui est déstabilisant et intéressant est d'avoir à se poser la question de ce que vaut mon travail et de ce que je vais demander, venant d'un contexte où cette question ne s'est jamais posée, voire a été systématiquement éludée. Notre valeur financière se mesure finalement plus au nombre d'actes qu'à leur qualité, ce qui est frustrant.
Pour un salarié en entretien d'embauche en temps de crise, l'enjeu est autrement plus important, et la négociation effectivement bien plus difficile.

toubib92 11/04/2013 10:21

Bien vu. Qu as tu finalement proposé en rémunération ?

christian lehmann 11/04/2013 09:24

"on m'a opposé la nécessité déontologique d'oeuvrer pour le bien-être des petits enfants alors que je gagnais déjà ma vie."

cette phrase est à graver dans le marbre. vous êtes indispensable, donc merci de travailler gratuitement ;-)