Le bonbon.

Il y a de nombreuses années, une de mes connaissances qui exerce la profession de psychologue m'avait expliqué que lorsqu'un enfant réclame un bonbon, il ne réclame rien d'alimentaire, mais il exprime en fait la volonté que l'entourage, et surtout la mère, s'occupe de lui.

Cette théorie me revient souvent en tête depuis que je suis Maman, et j'agis avec mes propres enfants en conséquence. A la demande "Maman, donne-moi un bonbon!", je réponds, mais je propose directement quelque chose qui m'implique, au moins quelques minutes, car je ne peux pas vivre en esclave non plus: "lisons un livre", "allons faire un tour", "sortons d'autres jouets", les possibilités sont multiples, et, finalement, l'atmosphère est plutôt paisible, les sachets de retour d'anniversaire survivent longtemps dans le placard.

J'ai souvent l'impression de vivre cette curieuse relation au bonbon dans ma pratique professionnelle, ne serait-ce que dans le langage des patients ou dans le mien.

Quand je conclus pas un diagnostic en fin d'examen clinique, j'entends souvent: "Et qu'est-ce que vous allez me donner pour ça, Docteur?". Ce verbe "donner", je me l'entends souvent dire, malgré moi, mais je suis encore loin de tout maîtriser:"Pour ça, je vais vous donner...". Inscrire le nom d'un médicament sur une feuille, pour que le pharmacien ensuite le délivre, souvent en tiers-payant... "donner" peut presque sonner juste, sauf que, dans la réalité, ce n'est pas moi qui "donne" un de mes biens. Cet abus de langage semble bien culturel, peut-être issu d'une pratique relationnelle très paternaliste, ce n'est qu'une hypothèse de ma part. Toujours est-il que j'ai constaté, lorsque je travaillais au Brésil, que lorsqu'on expliquait une ordonnance, on disait "Vou marcar...", c'est-à-dire "je vais écrire..." et non "je vais donner".

Cette impression d'être dans la position de la personne à qui on demande un bonbon, je la vis souvent en consultation lors des périodes d'épidémie. Que ce soit pour des adultes ("j'ai mal partout, j'ai dégueulé toute la nuit, je suis crevé") ou pour les enfants ("il a toussé et pleuré toute la nuit, on n'a pas dormi"), j'ai souvent la sensation que le motif officiel de la consultation est "gastro" ou "rhino", mais que le véritable objectif est de trouver un espace pour avoir le droit de se plaindre, et se faire remettre une ordonnance dont on espère qu'elle adoucira le sort.

Dans ce contexte, charger l'ordonnance, c'est comme donner plein de bonbons. D'ailleurs, concrêtement, c'est parfois la même chose.

A titre d'exemple, lorsque j'ai commencé à exercer, j'avais pour usage de traiter les rhinopharyngites des enfants comme on m'avait appris pendant ma formation, avec trois voire parfois quatre médicaments. J'avais appris à prescrire du paracétamol pour faire baisser la fièvre. J'avais appris à prescrire avec de l'ibuprofène, pour MIEUX faire baisser la fièvre, dans le cas où elle remonte avant les six heures qui doivent espacer deux prises de paracétamol. J'avais appris que de prescrire un spray nasal permettait d'éviter une obstruction totale des fosses nasales, et ainsi une otite, et garantissait un meilleur sommeil aux enfants, et par voie de conséquence à leurs parents. J'ai vite appris qu'en l'absence de sirop antitussif sur l'ordonnance, je m'exposais à une seconde consultation dans les jours suivants: "Docteur, il tousse, surtout la nuit". Et pourtant, j'avais déjà bien appris à ne pas prescrire d'antibiotiques dans cette situation, et mon ordonnance me paraissait donc légère... par rapport à celle des autres.

Quelques années de pratique, l'initiation à l'EBM ("Evidence Based Medecine", ou "médecine basée sur des preuves" en Français), et également mon expérience de mère de famille m'ont montré que ces quatre médicaments étaient beaucoup trop nombreux pour aider un enfant à traverser une rhinopharyngite sans encombre. Les miens se contentent généralement d'un seul, exceptionnellement deux, et généralement aucun.

Avec les années, et aussi quelques études, il a été démontré que les sirops contre la toux étaient inutiles, parfois délétères. J'ai entrepris de "déprescrire", ce qui a été un peu ardu au début: expliquer aux patients pourquoi et comment je revenais sur mes prescriptions antérieures, ce qui peut parfois mettre en jeu le lien de confiance, ou au contraire le renforcer. Ce qui est clair, c'est que décider de ne plus prescrire un médicament demande de l'assurance face à la demande insistante ("Mais s'il a pas son sirop, il va continuer à tousser et comment on va faire?"), et du temps pour des explications.

Le déremboursement par l'Assurance Maladie des sirops antitussifs m'a permis d'accélérer le mouvement, mais pas toujours dans le sens que j'espérais. Certains ont interprété l'absence de sirop sur les ordonnances comme le fait que je ne prescrive des médicaments que parce qu'ils sont remboursés, et non en fonction de leur utilité. Il a fallu un peu de pédagogie pour rétablir la stratégie, d'autant qu'il est fréquent que les patients confondent "nouvelle recommandation", "restriction de prescription", "déremboursement" et "retrait du marché".

Donc, exit le sirop antitussif systématique dans la rhino, d'ailleurs, je n'en donnais jamais à mes enfants, mais nous, médecins, sommes poursuivis par le syndrôme du cordonnier, c'est bien connu. Comme je ne suis pas faite uniquement de pierre, il m'arrive encore d'en prescrire, mais cette fois en tout dernier recours, après demande insistante et en l'absence d'efficacité d'autres mesures adaptées, c'est à dire rarement.

Des signalements en pharmaco-vigilance ont été faits concernant les sprays nasaux contenant des vaso-constricteurs, montrant qu'ils étaient source d'accidents rares, mais très graves. L'alarme a été lancée par la revue PRESCRIRE depuis quelques années, puis le couperet de la restriction de prescription (pas avant 15 ans) et du déremboursement de la plupart de ces médicaments, pas tous, hélas, est tombé il y a quelques mois. Le mouvement s'accélère, il devient beaucoup plus facile de promouvoir le lavage des fosses nasales au serum physiologique en première intention, démonstration à l'appui. J'ai toujours pris du temps pour le faire en consultation, d'abord pour avoir une auscultation de bonne qualité, et aussi pour enseigner et promouvoir ce geste.

La plupart de ces consultations se terminent donc par l'exposition d'une conduite à tenir inchangée par rapport à ce qu'elle était avant de venir. Cependant, elles sont intéressantes, car elles montrent que le but de la consultation n'est pas uniquement la délivrance de médicaments colorés au goût édulcoré. Amener les parents à formuler le déclencheur de la demande de consultation, au-delà de "il a de la fièvre", c'est l'occasion de répondre au plus près d'une attente. Je repose souvent la question: "Qu'est-ce qui fait que vous avez décidé de venir consulter?", et les réponses sont très diverses: "J'ai peur de la méningite", "il part chez ses grand-parents demain pour une semaine" et autres... Et effectivement, je ne formule pas systématiquement l'absence de syndrome méningé quand j'examine un enfant qui a le nez qui coule, et je ne vais pas formuler les consignes ni rédiger l'ordonnance de la même façon si elle doit être transmise le lendemain aux grand-parents.

Examiner en citant les signes négatifs au fur et à mesure permet aussi de convaincre de l'allègement de l'ordonnance, tout en rassurant: "Les bronches sont libres", "les tympans sont normaux" etc... Celà permet souvent aux parents de conclure eux-mêmes la consultation en exprimant leur réelle motivation: "on avait peur qu'il ait une otite". Pour moi, c'est une victoire: ils sont venus avec une question, et ils repartent avec une réponse médicale à leur question, et sans médicament supplémentaire.

Expliquer le déroulement naturel des pathologies saisonnières rassure, même si on ne connait pas les durées au jour près. Il permet de déconnecter l'évolution naturelle de l'effet des médicaments. Combien de guérisons ont été attribuées aux antibiotiques prescrits "en désespoir de cause" après quatre ou cinq jours de fièvre sans signe de surinfection, et n'ont été que le fait de l'évolution naturelle d'une virose? Et pourtant, ce déroulement entretient l'idée que sans médicament, la guérison d'une rhinopharyngite est impossible, et donc entretient la dépendance au médecin et au pharmacien.

Finalement, "déprescrire", alléger l'ordonnance qui peut l'être, ce n'est pas refuser de soigner par des médicaments, et celà replace notre rôle bien au-delà de celui de faire faire des économies aux caisses: c'est renforcer notre rôle de veille, de conseil, d'orientation et d'éducation sanitaire. Je ne peux alléger mes ordonnances que si je prends le temps d'écouter et examiner mes patients, et surtout dialoguer avec eux sur leurs attentes et sur ce que je peux leur apporter en temps que médecin.

Pendant mes études, un professeur de pharmacologie nous avait expliqué qu'en Hollande, 60% des consultations de médecine générale se terminaient sans prescription médicamenteuse, contre 2% en France, mais se terminaient par des conseils d'hygiène de vie, d'alimentation ou autres. Cet état de fait était décrit comme une fatalité, un fait culturel qu'il serait très difficile d'inverser, mais jamais mis en relation avec le déroulement des consultations tel qu'il était enseigné en faculté (interrogatoire, examen, synthèse, rédaction de l'ordonnance, mais pas de phase de discussion), ni avec la durée de ces dernières (quinze minutes en moyenne pour une consultation de médecine générale).

Il est cependant à noter que nos honoraires sont parmi les plus bas d'Europe.