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Armance, femme, médecin (et mère) de famille

Y croire ou pas.

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Pour soigner les patients, nous disposons d'une grande quantité de moyens. L'un des plus courants et aussi des plus attendus par beaucoup de patients est le médicament. La phrase revient souvent en consultation: "Et qu'est-ce que vous me donnez, pour ça, docteur?". Il est donc attendu que je "donne", ou plutôt prescrive, pour être plus juste, une spécialité pharmaceutique qui sera ensuite délivrée par un pharmacien.

Le nombre de médicaments présents sur le marché est colossal, bien au-delà de la nécessité et de ce qu'un médecin est capable de mémoriser, ou simplement de savoir utiliser. La pharmacopée, tout comme les connaissances médicales et les législations sont en perpétuelle évolution, et notre connaissance du médicament doit suivre. J'ai choisi de ne pas recevoir les laboratoires pharmaceutiques, considérant qu'ils n'étaient pas bien positionnés pour délivrer une information impartiale sur leur produits, et je m'applique à me former sur un réseau indépendant. Ce type de formation permet de raisonner avant tout en s'appuyant sur des études dont on peut connaître la solidité, savoir évaluer la balance bénéfice-risque de la plupart des produits dans la plupart des situations, et effectuer un tri dans tout la pharmacopée disponible entre ce qu'il vaut mieux éviter, ce qui ne sert pas à grand chose, ce qui peut servir ou ce qui est incontournable.

Ce tri est parfois formulé de façon assez surprenante par les patients: "vous y croyez, vous, à..." tel ou tel traitement. J'ai l'impression qu'ils pensent que le tri que j'ai effectué relève de la croyance, c'est-à-dire à l'adhésion par principe à une idée. Ils opposent dans ce cas là le changement perpétuel des pratiques médicales: "avant, on donnait toujours des antibiotiques, et maintenant, on en donne jamais". Le "toujours" et le "jamais" sont un peu réducteurs, mais il faut effectivement un bon moment pour expliquer l'évolution des pratiques en fonction du contexte et de l'expérience.

Cet effet de "croyance" est d'ailleurs largement exploité dans la visite médicale. Au-delà de la présentation idylliste des produits et de celle souvent biaisée des études qui y ont été consacrées, le discours des visiteurs médicaux s'appuie souvent sur des arguments destinés à renforcer la conviction intrinsèque. Il m'a été d'ailleurs demandé plusieurs fois, alors que je ne manifestais pas un enthousiasme débordant: "Mais vous y croyez, vous, à ce médicament?". Je n'ai plus besoin de démontrer.

Je me suis trouvée confrontée, il y a quelques jours, à une situation étrange avec un médicament classé comme "anti-vertigineux", appelons-le Vertigex. L'évaluation de ce médicament publiée dans la revue Prescrire montre que son effet ne diffère pas de celui du placebo. Et effectivement, en pratique courante, certains patients en prennent lors de crise vertigineuse, les symptômes cessent souvent en quelques jours, mais il est très difficile de savoir si la disparition des signes est le fait de l'activité propre du médicament, de l'effet placebo, ou celui de l'évolution naturelle des troubles. Les études d'Evidence Based Medecine nous aident à nous forger une opinion, mais la pratique courante est une autre chose. Pour couronner le tout, il est bien écrit en toutes lettres dans le dictionnaire Vidal que l'indication du Vertigex est vague ("traitement de la crise vertigineuse"), et que son mécanisme d'action est inconnu.

Donc, le Vertigex, ou plutôt son efficacité, j'y crois pas.

Et pourtant, il m'arrive d'en prescrire. Et oui, je l'avoue, j'ai aussi des faiblesses. Je sais que très probablement il n'est pas efficace, je sais aussi qu'il est très rarement pourvoyeur d'effets secondaires ou d'interaction, et c'est possiblement pour ça que, de temps en temps, "je me laisse faire".

Pourtant, je le fais arrêter aux patients qui vont bien et en prennent chroniquement parce qu'un spécialiste, généralement ORL, leur a dit de le prendre un jour où ils consultaient pour des vertiges. Aux patients les plus inquiets, qui craignent de tenter un arrêt sous peine de récidive immédiate, je propose de ne le prendre qu'en cas de récidive, et, généralement, il ne se passe rien. Les vertiges ne reviennent pas, et l'ordonnance est raccourcie d'une ligne. Pour les très très inquiets, j'ai parfois proposé une diminution progressive des doses, avec un succès chaque fois renouvelé.

Alors? Pourquoi il m'arrive d'en prescrire?

Il m'arrive de le faire sous la pression.

En général, cette pression vient des patients, angoissés par les vertiges qui insistent pour que je "fasse quelque chose". Cette pression se répercute parfois de façon indirecte. J'ai eu plusieurs fois en garde des appels du régulateur pour administrer ce médicament en intra-veineuse en pleine nuit:

- Il faut aller voir une patiente qui dit qu'elle voit tout tourner chaque fois qu'elle se lève. Il faudrait que tu lui fasse un Vertigex IV (Intra-Veineux).

- Dis-lui de rester couchée. Tu as vu l'heure? Il est quatre heure du matin! Et puis, de toutes façon, ça marche pas, le Vertigex, et je vais certainement pas faire un miracle à cette heure-ci.

- Non, je sais que ça marche pas, mais ça fait trois fois qu'ils appellent, et le mari dit qu'"on peut pas la laisser comme ça", il veut l'amener aux urgences.

Je le confesse devant Prescrire, j'ai péché: j'ai fait une injection de Vertigex pour éviter un passage inutile aux urgences, éviter une engueulade au régulateur sur le thème "c'est quoi ce pays pourri, on paye des impôts et y a personne pour venir vous soigner la nuit", donner l'impression à une famille qu'on "faisait quelque chose", mais les vertiges, eux, n'ont pas disparu, et je ne suis pas convaincue d'avoir fait quelque chose d'utile du point de vue médical. J'ai fait payer une visite de nuit, mais j'aurais largement préféré dormir.

Je n'aime pas en prescrire, parce que j'ai l'impression qu'en le faisant, je m'appuie sur l'effet placebo du médicament. Ce mécanisme est intéressant, car très efficace et la plupart du temps sans risque chez certaines personnes. Mais l'utiliser ne me satisfait pas, car je reste dans la dynamique de répondre systématiquement à un trouble par une prescription médicamenteuse.

Avec le temps et l'expérience, j'ai réussi à déprescrire plein de traitement chroniques inutiles, à réduire considérablement mes prescriptions d'antibiotiques, de sirop antitussifs, de spray nasaux, et surtout à le faire accepter aux patients. Mais le Vertigex, pour l'instant, j'ai plus de mal à le faire disparaître de ma caisse à outils.

Et puis, il y a quelques semaines, un de mes patients a été hospitalisé suite à un accident vasculaire cérébral qui lui avait occasionné des vertiges très invalidants. Il est revenu chez lui avec, entre-autres, du Vertigex sur son ordonnance. Pour ce patient qui, par ailleurs, avait des problèmes de diabète, d'artérite et un cancer en phase de rémission, je trouvais que ce médicament n'était vraiment pas prioritaire. Mais il avait l'air d'y tenir, alors j'ai remis à plus tard l'élimination de ce traitement. Lors d'un passage express par les urgences pendant un week-end, le médecin urgentiste a laissé entendre au patient que l'ordonnance pourrait être plus courte, et au fond de moi, je pense qu'il avait raison. Alors, quand le patient m'a fait savoir dans les jours suivants qu'il en avait assez de prendre autant de pilules toute la journée, j'ai sauté sur l'occasion pour arrêter ce médicament dont je doute fort de l'efficacité. J'ai reçu un coup de fil de l'infirmière la semaine suivante: les vertiges sont revenus, "on ne peut pas le laisser comme ça". Elle propose de lui faire reprendre le Vertigex, et je la laisse faire, en me disant que ça calmera au moins les esprits avant ma visite deux jours plus tard. Et lorsque je passe le voir, les vertiges ont disparu.

Ce patient est-il sensible à l'effet placebo, bien que sa personnalité aille peu en ce sens? Je peux me tromper sur son profil psychologique.

Le médicament serait-il efficace uniquement pour lui, puisque je constate pratiquement toujours son inefficacité avec les autres patients? Il serait possible que son efficacité existe dans une indication très spécifique, mais non mentionnée dans le dictionnaire Vidal. Il s'agirait d'un effet "tuile qui monte".

Et surtout, que va-t-il donc advenir de ma croyance ou non en ce médicament?

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Commenter cet article

viviane 24/06/2013 08:53

Il faut bénir l'effet placebo, aprés les 45 scéances de rayons sur mon petit carcinome infiltrant de la marge anale j'étais patraque ( lire lle suicide me semblait une idée géniale ).
Une manipulatrice radio, tout au début du traitement m'avais dis qu'en cas de douleur, et si j'y croyais, je devrais chercher "un passeur de feu " (ici on est en France de profondeur ), bon, j'y crois pas et j'étais sereine, c'était pas des petits rayons qui allaient me faire du mal. Bon, finalement, si. La dame du SSIAD, qui s'occupait de mon papa Alzeihmer ( c'est une autre histoire ) me voyant partir en cacahuete me rappelle cette histoire de passeur de feu et me donne une adresse. À ce moment il est temps, je ne me léve plus, intolèrante aux opiacés je n'ai aucun répit, c'est Fukushima, croutes et puanteur de charogne. Mon fils m'emmene, la dame,passeuse de feu, buraliste de son état toute en fosettes charmantes me souffle sur les fesses.
Une heure plus tard je suis dans mon potager, y a du retard à rattraper.
Ah, en plus on paye pas sinon la dame pert son don...
Placebo tu m'as aidé vite et bien.

armance 24/06/2013 12:44

Oui l'effet placebo rend de grands services, il est dommage qu'il soit souvent assimilé à la forme médicament.

docteurneurone 15/06/2013 22:35

Ah le Vertigex, personne n'y croit trop mais on en prescrit tous...