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Armance, femme, médecin (et mère) de famille

Prescription.

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Définition.

Prescription: nom féminin, du latin presciptio, -onis, "Ordre formel et détaillé énumérant ce qu'il faut faire", "recommandation thérapeutique, éventuellement consignée sur l'ordonnance, faite par le médecin" (dictionnaire Larousse).

Nous prescrivons, pratiquement à la fin de chaque consultation, c'est même une demande souvent impérieuse de nos patients.

Les médecins prescrivent, mais aussi beaucoup de soignants médicaux et paramédicaux: les dentistes, les sages-femmes, les kinésithérapeutes, les infirmières...

En fait, tout le monde prescrit.

Une étude avait montré il y a quelques années que les enfants étaient prescripteurs d'environ 40% du total des achats d'une famille. Les publicitaires le savent très bien. J'avais moi-même fait une constatation avec mes propres enfants. La télévision est entrée dans mon foyer quand mes filles aînées avaient respectivement 5 et 2 ans1/2. Quelques mois plus tard, j'avais constaté que si je les lâchais en liberté au rayon "gâteaux" d'un supermarché avec pour mission de me ramener chacune un paquet à son goût, l'aînée scrutait consciencieusement les photos sur les emballages, la seconde filait droit sur les logos publicitaires qu'elle reconnaissait.

On prescrit très jeune. Une rougeur aux fesses au bon moment, et voilà un bébé prescripteur d'une marque de couches plutôt qu'une autre.

On prescrit toute sa vie à partir du moment où on vit en société.

Les médecins prescrivent beaucoup. Ils sont connus pour ça. Ils sont même parfois rémunérés pour ça, et c'est souvent pour ça qu'on vient les voir.

Ils prescrivent plein de choses. En France, ce sont surtout des médicaments. Ils peuvent aussi prescrire du repos, qui sera plus ou moins facile à mettre en application selon le statut social du patient, mais aussi des appareillages, des soins avec d'autres médecins, avec des paramédicaux, des conseils d'hygiène de vie, des astuces, parfois.

J'ai des médecins dans mon carnet d'adresse qui ne prescrivent pas. J'en connais en fait deux, ils sont psychiatres. Quand le leur adresse un patient, on se téléphone et on se met d'accord. Ils me disent "Je fais les séances, et tu t'occupes des médicaments et des arrêts de travail". Ils assument leur travail indépendamment du lien avec le médicament, mais aussi parce que je suis là pour pallier si besoin.

Les laboratoires pharmaceutiques connaissent l'enjeu de nos prescriptions. Ils courtisent les médecins depuis longtemps, mais comme l'état s'est rendu compte qu'ils y allaient un peu fort, qu'on pourrait parfois penser à de la corruption, l'état leur a compliqué un peu la tâche. S'ajoute à ça la presse médicale indépendante, qui y va de sa mise en garde, mais qui n'est hélas pas suffisamment diffusée. Alors les laboratoires ne sont pas en reste: ils se tournent vers les leaders d'opinion, les associations de patients, la presse grand public.

Comme beaucoup de médecins sensibilisés à cet état de fait, je ne reçois plus les visiteurs médicaux depuis plusieurs années, et je me finance moi-même ma formation sur des réseaux indépendants. Je me disais au début que j'allais trouver plus de liberté dans mes décisions avec ce fonctionnement.

Je me sens moins sous influence, mais j'ai toujours l'impression qu'il est difficile de tenir seule le stylo quand je signe mon nom au bas d'une ordonnance.

Un exemple:

Appel à mon cabinet lundi dernier à 17H30:

- Docteur, je vous appelle pour mon fils que vous avez vu vendredi dernier, il avait une rhino. Là, il tousse vilain, il a pas de fièvre, mais ça lui est tombé sur les bronches. Il me faut une ordonnance pour le kiné pour me faire rembourser.

Pendant l'appel, ô merveille qu'est l'informatique qui fonctionne bien, je consulte le dossier: marmot de 10 mois, sans antécédent, vu 3 fois pour rhino-gastro-rhino, suivi ailleurs, j'ai même noté vendredi dernier "auscultation normale" en toutes lettres.

- Il a déjà eu besoin de kiné respiratoire?

- Non, mais ma belle-soeur dit qu'il lui en faut.

J'ai toujours été très parcimonieuse avec les prescriptions de kinésithérapie respiratoire chez les enfants. Depuis que je pratique le lavage de nez en début d'examen, l'indication s'est faite rare. De plus, je ne compte plus le nombre de mômes qu'il est devenu impossible d'examiner après quelques séances de drainage bronchique: ils se mettent à hurler dès qu'on les allonge. Un article récemment publié dans la revue Prescrire tend à conforter ma parcimonie, faisant de plus mention d'une fracture de côte tous les 1000 actes et d'une absence d'influence sur le délai de guérison des bronchiolites. A cette heure-ci, j'ai plutôt envie d'être ferme: une ordonnance n'est pas un ticket de métro, et accessoirement, j'ai quelqu'un d'autre en face de moi qui vient me voir pour autre chose.

- Et elle a quoi, comme formation, votre belle-soeur?

- Il faut pas le prendre comme ça!

Ben, si, je le prends comme ça. J'en reviens à un principe fondamental quand on n'est pas sûr que l'indication de ce qu'on me demande y soit.

- JE-NE-FAIS-PAS-D'ORDONNANCE-SANS-EXAMINER-L'ENFANT.

Ce qui me parait la moindre des choses, étant donné que l'ordonnance demandée engage ma responsabilité vis-à-vis de l'enfant, sa mère, le kinésithérapeute et la communauté qui va financer tout ça, est vécu à l'autre bout du fil comme une brimade.

- Bon, ben on va venir.

S'ensuit une longue négociation: ce soir ça fait tard, mais je concède une "rhino du soir", demain, le rendez-vous avec le kiné est déjà pris et je ne peux recevoir avant... Bon ben ce soir, alors. Je reçois 20 minutes plus tard un coup de fil pour annuler le rendez-vous. Une alternative a été trouvée, mais je ne saurai pas laquelle.

Prescription: nom féminin, du latin prescriptio, -onis, "bon pour un remboursement délivré par un médecin".

Un autre exemple:

Je n'ai eu aucune formation pendant mes études sur la prescription de l'orthophonie. J'avais tendance, au début de mon activité, à faire ces ordonnances à la demande, sur un coin de bureau, pour me débarrasser d'une tâche de plus. J'avais vaguement fait quelques tests de langage à des enfants de moyenne section de maternelle pendant un stage de PMI, et les choses s'étaient arrêtées là, je ne me sentais pas à-même de décider QUI doit faire QUOI et DANS QUEL BUT avec l'orthophoniste.

Une prescription que je trouvais absurde m'a ouverte les yeux il y a quelques années.

Une Maman me demande a posteriori une ordonnance pour faire prendre en charge un bilan d'orthophonie qui a déjà été fait pour son fils de 3 ans 4 mois. Elle insiste: l'orthophoniste lui réclame des sous, elle est dans une situation précaire avec son mari et ses trois enfants.

Etonnée par le jeune âge de l'enfant, je lui demande quelques informations sur le contexte de la demande. "Il parle pas très bien, et son frère a déjà fait de l'orthophonie". Le peu que j'ai retenu à propos des troubles du langage chez l'enfant, est d'une part de ne pas s'affoler avant quatre ans et quelques, et d'autre part de commencer par faire un audiogramme. Je ne manque pas de faire part de cette recommandation à la maman, qui insiste sur le fait que mon ordonnance amènera une prise en charge financière, car l'acte a déjà été fait, et on ne peut revenir en arrière.

Je reçois quelques jours plus tard un bilan rédigé par l'orthophoniste, où il est mentionné que l'enfant présente probablement un trouble du langage, mais qu'il est encore trop jeune pour faire une évaluation complète, et qu'il serait bon de refaire un bilan dans un an. Au passage, je passe un coup de fil à l'orthophoniste pour lui dire que la conclusion du bilan pouvait être envisageable dès la prise de rendez-vous.

Je compte maintenant un ami de plus.

J'ai reçu de la même façon, il y a quelques jours, une demande "urgente" d'ordonnance pour un bilan d'orthophonie. "Urgente" parce que le rendez-vous pour le bilan, pris de longue date, était prévu pour le lendemain matin, qu'il était 18 heures, et que la Maman de l'intéressée ne comptait pas passer par mon cabinet le lendemain avant d'aller chez l'orthophoniste. Me voilà donc sommée d'interrompre mes consultations déjà en retard pour rédiger une ordonnance vécue comme "urgente"... du point de vue administratif.

Toutes les conditions sont réunies pour me faire pinailler, et je m'en donne à coeur joie.

Je remets en place: l'"urgence" n'est pas vitale, et je suis en consultation.

Je demande des précisions, ce qui étonne ma... prescriptrice, puisque c'est bien dans cette position qu'elle se place. Il n'en reste pas moins que l'enjeu reste MA signature. Le bilan est pour une petite fille de sept ans, en CE1. La maîtresse demande à la Maman de me demander une ordonnance pour faire un bilan d'orthophonie car il semble que cette petite fille "ait tendance à confondre les consonnes". Il y aurait donc une autre prescriptrice en amont.

Si je voulais être grincheuse, je proposerais à la Maman de faire faire l'ordonnance par la maîtresse. Je connais bien la Maman et la petite, je tente un peu de pédagogie, qui est vécue comme de la négociation, car nous n'avons visiblement pas les mêmes objectifs. Ici encore, pas d'audiogramme prévu, alors qu'il me semble bien que la confusion entre les consonnes peut être un signe d'hypoacousie. "Le rendez-vous est pour demain, et avec le délai pour avoir un ORL...Et puis on a eu suffisamment de mal à avoir le rendez-vous avec l'orthophoniste, ça va trop reporter, après". Elle tente l'argument du gain de temps, je lui oppose l'incohérence dans la démarche.

Je reviens à une question basique. Est-il pathologique de confondre des consonnes au cours du troisième mois de la classe de CE1? J'ai constaté, quand j'évalue la vue de loin de mes patients, que les confusions étaient extrèmement fréquentes avant le CE2. Sur cet argument, la Maman s'en remet exclusivement à la maîtresse, puisque l'apprentissage de la lecture est sa spécialité.

La Maman s'énerve, elle est coinçée entre l'angoisse que sa fille échoue à l'école, et la mauvaise volonté de son médecin traitant qui voudrait, selon elle, au choix: "ne faire que ce qu'elle veut", "régler ses comptes avec les orthophonistes", "faire faire des économie à la sécu pour ne plus se faire taper sur les doigts parce qu'il parait qu'ils sont controlés et après ils ne veulent plus faire des ordonnances", "régler ses comptes avec les profs", "faire bosser ses copains ORL" etc...

En désespoir de cause, elle me promet de réorganiser les rendez-vous une fois obtenue la fameuse ordonnance. Le bilan échoué sur mon bureau la semaine suivante me prouve la portée de mon discours.

prescription: nom féminin, du latin prescriptio, -onis, "formulaire d'obtention du remboursement d'un soin demandé par la maîtresse, et délivré par le secrétariat du médecin".

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Commenter cet article

Cossino 20/12/2012 22:12

Je m'associe aux louanges .

Je crois que c'est tout à notre honneur ( médecin généraliste) que de nous faire respecter .

armance 20/12/2012 23:28

Peut-être, merci, c'est gentil, mais le temps et l'énergie que nous y passons pourraient être économisés (pour notre bien-être) ou mis à profit pour des tâches plus utiles (pour celui des patients)...

Keziah 20/12/2012 12:37

- Allo Docteur, la coiffeuse voudrait que je fasse une prise de sang pour vérifier ma thyroïde pcq je perd mes cheveux.
- Mais elle a fait quoi comme fac vot' coiffeuse ? .....

Farfadoc 19/12/2012 22:51

Mais c'est tellement ça! et c'est tellement fatigant d'expliquer/discuter/négocier à chaque fois! Je bataille déjà pour que mes secrétaires arrêtent de dire "oui oui ça sera prêt ce soir" quand les patients appellent pour que je fasse le "papier" pour l'orthophoniste, l'orthoptiste, les semelles orthopédiques, les séances de kiné, le rdv chez le dermato...
Et oui, j'ai l'impression de passer pour une vieille chieuse.Alors que j'essaie juste de faire mon travail.

Tu as tout dit!

DocAdrénaline 19/12/2012 14:24

Vraiment, je t'adore.
Il m'est arrivé de répondre sèchement "Oui ben [le tiers "prescripteur", comme ici la maîtresse ou la belle-soeur] elle a qu'à faire médecine et puis on en reparle après". Ce qui n'a pas manqué de me tatouer "connasse imbue de SA personne et de SON savoir avec SES études" sur le front dans le regard des patients.
Globalement toujours trouvé moyen de miser sur l'argument du "pourquoi iriez vous suivre telle prescription inutile" en faisant valoir, non pas pour moi, mais pour les patients, le risque iatrogène notamment l'irradiation pour l'imagerie "ma belle soeur m'a dit qu'il me fallait un scanner" ou plus simplement la pure perte de temps.
Au prix de looooongues minutes (souvent aux Urgences !) et du risque damoclèsien (l'obligation de moyens, l'erreur toujours envisageable, la plainte "et pourtant je lui ai bien dit au docteur que ma belle-soeur avait dit qu'il fallait un scanner !"), me suis ainsi attiré quelques ennemis, ai pissé dans un violon pour la majorité qui seront aller faire chanter leur médecin traitant avec les mêmes arguments, mais je sais en avoir convaincu quelques uns.
Courage.
La tache que tu accomplis en ne prescrivant pas est aussi noble, si ce n'est plus, que celle de prescrire (quand il le faut, c'est quand même parfois le cas !).
Je t'admire pour avoir la ferveur de la poursuivre.
Perso, j'ai botté en touche ;-) les patients et leurs belles-soeurs ont peu d'avis préconçus sur l'induction en séquence rapide !
Bises et j'espère bientôt te lire à nouveau !

Une fan.

armance 19/12/2012 16:43

Proverbe Chinois, ou Tchèque, ou Moldave, ou Bamiléké, ou Khmer, ou Hindi, ou Basque, comme on veut: "un bon chirurgien est un chirurgien qui n'opère pas".