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Armance, femme, médecin (et mère) de famille

Médecine épistolaire.

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Il fut un temps où, pour communiquer entre eux à propos des patients, les médecins rédigeaient des lettres.

Lorsqu'un médecin adressait un patient à un autre pour solliciter un avis ou une prise en charge, il confiait au patient un courrier dans lequel il avait consigné des informations médicales importantes, l'identité du patient, ses antécédents, ses traitements en cours, et le détail de la problématique à l'origine de la démarche. Pour un médecin, c'est d'ailleurs un exercice intéressant, car il oblige à faire une synthèse.

Le courrier est le garant d'une certaine sécurité des soins. Les patients sont pour la plupart largement aptes à expliquer leur problématique, il est même des spécialités où leur parole prime sur la nôtre: c'est un peu voler leurs propos que de faire un courrier détaillé pour certaines consultations de psychiatrie. Pour d'autres spécialités, un descriptif détaillé des évènements est utile. Quel médecin ne s'est pas agacé lorsqu'à la question "ça fait depuis combien de temps?" il obtient pour unique réponse "ça fait un moment!", ou lorsque le patient lui explique avoir oublié le nom des médicaments utilisés antérieurement, oublié des résultats d'examen. Pour certaines situations complexes, le courrier est indispensable.

Il fut un temps donc où nous ne rédigions des lettres pour nos confrères que lorsque nous en ressentions l'utilité, et les patients à qui on avait expliqué leur utilité et la démarche les transmettaient eux-mêmes.

Avec la mise en place du dispositif de "parcours de soin coordonné", l'avis du médecin généraliste est requis avant une première consultation spécialisée pour une obtention du remboursement de cette dernière, hormis pour quelques spécialités: gynécologie, pédiatrie, ophtalmologie, psychiatrie pour les patients de moins de vingt-six ans.

L'objectif initial était de recentrer la prise en charge des patients autour du médecin généraliste, et de limiter le recours systématique de certains patients à des spécialistes.

Je me souviens effectivement d'une patiente, lors de mon installation, qui m'avait répondu, alors que je lui demandais qui était son médecin traitant: "Je n'en ai pas, je ne vois que des spécialistes".

La mise en place de cette mesure a eu des effets bénéfiques au départ. Nous avons repris notre rôle de guide dans la jungle du système de santé pour certains patients, et nous nous sommes réappropriés certains actes pour lesquels nous n'étions plus sollicités. La part de la dermatologie dans mon activité a nettement augmenté, et je me suis remise à prendre en charge des pathologies qui n'avaient pas disparu, mais pour lesquelles on ne venait plus me consulter en première intention.

Il est vrai aussi que nos dossiers sont devenus plus complets, car, en adressant nous-mêmes les patients, nous nous sommes mis à avoir systématiquement des retours. La surprise d'apprendre après plusieurs mois ou années de suivi qu'un patient est traité pour une maladie chronique sans que nous ne le sachions est devenue plus rare: "je viens vous voir pour la grippe", et on apprend parfois par hasard que le patient prend de l'insuline: "oui, mais ça, c'est avec mon diabétologue". On évite ainsi quelques écueils parfois lourds de conséquences.

Des actes plus diversifié, un rôle de "pivot du système de soin", sur le papier, la mesure est séduisante pour tout médecin de famille qui se respecte.

Chaque médaille a son revers, et au bout de quelques années, les conséquences de cette mesure commencent à se faire lourdes.

Pour les patients, la contrepartie du passage par leur médecin généraliste pour être orientés vers un médecin spécialiste est financière. Pour un avis ponctuel, un médecin spécialiste sollicité par un généraliste demande un tarif plus onéreux, qui ne sera remboursé au patient au taux usuel par l'Assurance-Maladie en théorie que s'il présente un courrier de son médecin traitant.

C'est là que le fameux courrier médical perd tout son sens, car, le temps passant, il est devenu, pour les patients, non pas une correspondance qui vise à garantir une qualité de soin, mais un bon pour un remboursement de la consultation du spécialiste.

Nous voilà maintenant sollicités régulièrement pour pondre des courriers à la demande des patients, avec la même pression consumériste que pour les ordonnances, celle du remboursement, et non plus dans un objectif d'optimisation des soins.

D'aucun objecteront qu'il suffit de refuser, ce qui est vrai. Refuser intelligemment, c'est prendre du temps et surtout de l'énergie pour expliquer, là où nous sommes souvent mis devant le fait accompli: rendez-vous pris depuis longtemps, lettre du généraliste considérée comme un ticket et donc réclamée comme un ticket au dernier moment, puisqu'un ticket, il suffit de le séparer de sa souche pour le prendre.

Si nous décidons de recevoir les patients, nous nous trouvons souvent dans la position de recevoir "rapidement" des patients pour un problème chronique parce que le rendez-vous est pour bientôt, alors que nous subissons la pression des périodes d'épidémies. Dans le cas contraire, nous cédons à la pression et rédigeons à l'aveugle des courriers vides de sens dont nous sommes convaincus de l'inutilité.

Une fois de plus, de "médecin de famille", responsable de la santé de nos patients, nous voici propulsés au rôle peu gratifiant de "responsable du bon remboursement des soins qu'ils désirent consommer".

Je n'ai pas fait mes études pour celà.

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Dominique Dupagne 20/03/2013 09:24

Il me semble que la réponse est simple. Le patient qui veut une telle lettre doit consulter, c'est le principe du système. La sécu n'a jamais parlé de "bon de consultation".

Si je reçois une telle demande, j'impose la consultation. Ce qui fait râler le patient mais je m'en fiche, car c'est contre les créateurs du parcours de soin qu'il doit râler et non contre l'agent effecteur que je suis.

Je lui explique que notre contact, voulu par la sécu, a 5 objectifs
- Vérifier que le problème ne peut pas être résolu simplement par mes soins
- Vérifier que la consultation du spécialiste est justifiée
- Vérifier que le choix du spécialiste est adapté : problème posé//compétence
- Donner au spécialiste les informations nécessaires sur son passé médical
- Obtenir du spécialiste une réponse écrite à ma lettre, précieuse autant pour moi que pour le patient.

Je lui dis que, contrairement aux anglais, il peut consulter directement le spécialiste, mais qu'il subira une pénalité voulue par l'assurance maladie.

En pratique, cela prend 5mn, le patient comprend, et tout le monde est content à la fin, sauf les cons qui changent de médecin et c'est parfait.

bluerhap 17/03/2013 10:02

Chère Armance,

Je vous remercie de votre article du samedi 16 mars, concernant Mme/M "je veux un ticket pour le spécialiste". Je partage votre analyse sémiologique du phénomène, des travaux de recherche en soins primaires sont d'ailleurs en cours afin de mieux comprendre les attributs et fonctions de cet outil merveilleux qu'est le courrier entre correspondants.
Sur le plan thérapeutique, vous décrivez très bien de quelle façon les deux traitements que vous proposez : le courrier/ticket d'une part, et la consultation en urgence pour un problème ancien ne sont pas satisfaisants.
Il existe, fort heureusement, un traitement très efficace à long terme de cette maladie : ce traitement ne vous a peut-être pas été enseigné à l'Université, ou bien peut-être avez-vous mal assimilé ce cours, il faut bien reconnaître que l'usage de ce traitement va à l'encontre de nos compulsions à "faire plaisir" à nos patients. Ce traitement, vous l'aurez deviné, s'appelle le "Non".

Je me permets de vous en rappeler la posologie et le mode d'administration :
"Docteur, je ne vous en ai jamais parlé, mais j'ai un problème au machin depuis plusieurs mois, alors j'ai pris RV chez le machinologue, et c'est demain, il me faut un courrier pour me faire rembourser
- (Je suis désolé mais ... /Oh, Mme Truc ... /Je vais être obligé de vous répondre ...) Non
- Euh : "non" ? Mais pourquoi Dr ?
- à votre avis ? Qu'en pensez-vous ? Pourquoi est-ce que je vous répond non ?"
Là, si votre patient est une personne psychiquement normale (pas un pervers ou un paranoïaque ou un con) il va chercher à comprendre pourquoi vous lui refusez ce papier qu'il est venu chercher.
Du coup, il va vous proposer une explication, qui peut très bien ne pas être la votre :
- Parce que la Sécu vous surveille sur le nombre d'adressage au spécialiste ?
- Parce que le Dr. Bidule, machinologue, chez qui j'ai pris RV, ne fait pas partie de vos correspondants ?
- Parce que vous ne "croyez pas" en la machinologie ?
...
Ca peut aussi, parfois être la bonne réponse :
- Parce que vous soignez aussi les machins ?
- Parce que le machin fait partie de moi, et que c'est moi tout entier que vous soignez ?
- Parce que le problème est complexe et que je m'y prends au dernier moment ?

Peu importe, à vrai dire, que la réponse du patient soit la bonne ou non : celle qu'il nous propose est la sienne, et celle qui a du sens dans sa logique à lui. Nous pouvons toujours, après, nous payer le luxe de lui donner notre propre raison et celle qui fait sens pour nous.

Mais entretemps, le patient aura entendu le "non", et même s'il est contrarié, nous conserverons sa confiance, parce que les gens normaux font bien la différence entre "faire plaisir" et "faire du bien".
Entretemps, il est vrai que nous aurons perdu les 10% de patients caractériels, autoritaires, exigeants, ... Mais, dans le contexte actuel de carence de médecins, est-ce vraiment une perte ;-) ?

armance 17/03/2013 10:50

Je suis tout à fait d'accord avec vous sur le fait que le NON est l'unique solution, celle qui nous permet de garder la maîtrise de la situation, et simultanément la confiance des patients.
Il est d'ailleurs très facile à imposer et bien accepté, s'il est nécessaire, en consultation, où on peut prendre le temps d'écouter, examiner, réfléchir et argumenter.
En revanche, les demandes "à la volée" se multiplient avec une exigence de rapidité d'exécution, de ponctualité. Libre à nous d'accepter ou de refuser, effectivement, mais les patients semblent plus préoccupés par le pan financier qu'ils engagent que par leur valeur médicale. Nous recevons régulièrement cette petite phrase très amère: "à cause de vous, je ne serai pas remboursé", et nous la recevons rarement au moment opportun: dans l'entrée du cabinet, ou lors d'un coup de fil qui interrompt une consultation...

Je ne crains pas de décevoir les patients exigeants, je n'ai aucunement besoin d'eux pour vivre, mais même lorsque l'on refuse systématiquement, nous sommes soumis à une masse de demandes, coups de fils, messages supplémentaires, insistances, auxquels il faut prendre le temps de répondre: NON.

Il ne faut pas oublier qu'elle s'ajoute au reste: dossiers d'ALD qui ne sont jamais attribués à vie et que l'on doit donc refaire régulièrement, certificats, demande de renseignements des caisses à propos des arrêts de travail, et aussi coups de fil aux spécialistes quand nous voulons négocier un délai de consultation qui là, relèvent réellement de notre travail, d'une vraie communication entre médecins, mais qui n'a aucune valeur aux yeux des patients.
Si je viens de passer 20 minutes au téléphone avec un spécialiste pour exposer une situation, convenir avec lui d'un délai de consultation et éventuellement organiser une prise en charge en attendant, le patient, lui, ne voit que le papier qui lui permettra d'"être remboursé".

docteur Vincent 17/03/2013 09:08

Vous pouvez aussi faire ces courriers: Cher confrère, je vous adresse madame Citron pour dermatologie", ça ne prend pas de temps. Ca me rappelle toujours un moment pas rigolo de notre histoire où un type en vert nous arrêtait " Ausweis bitte!" Sûrement l'inconscient collectif, je suis plus jeune que ça!