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Armance, femme, médecin (et mère) de famille

Le savoir et la croyance.

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Exercer le métier de médecin est l'aboutissement d'une longue initiation, ou formation, pour employer un terme plus actuel. Notre éducation de médecin est le fruit d'un façonnage qui dure une vie professionnelle entière.

Lors de sa formation, tout futur médecin vise à acquérir les trois principales qualités qui feront sa compétence: "le savoir, le savoir-faire, le savoir-être".

La première nous est très largement enseignée sur les bancs de nos universités, la seconde devrait être dispensée au cours de nos stages hospitaliers, et c'est à nous de forger la troisième au cours des années de pratique.

Seule la première est exposée aux jeunes désireux de se lancer dans une carrière médicale. Si un enfant ou un adolescent affiche cette ambition, la réaction immédiate de l'entourage non médecin est "oui, mais c'est tant d'années d'études", je dis "tant" car, en général, personne ne le sait vraiment. Le temps que nous avons passé avec en notre possession une carte d'étudiants semble pour eux en dire beaucoup sur l'étendue de notre savoir.

Or toutes ces années, nous ne les avons pas passées que dans des amphithéâtres à écouter des cours magistraux, et heureusement.

La somme de connaissance que j'ai ingurgitées pendant ma formation est impressionnante. La somme de ces connaissances que j'ai oubliées parce que je ne les utilise pas et que je ne les utiliserai jamais l'est tout autant.

C'est principalement dans le but de départager les candidats au concours de première année qu'on m'a faite apprendre par coeur la constitution des molécules des trente acides aminés essentiels, celle du cholestérol et de ces dérivés, celle de l'aspirine et beaucoup d'autres choses stressantes, inutiles et encombrantes. J'ai aussi encombré temporairement ma mémoire avec des connaissances médicales qui ne me seraient utiles que dans l'exercice de certaines spécialités, mais il est cependant logique de ne pas proposer aux étudiants une spécialisation trop précoce.

La sélectivité de la mémoire a ensuite fait son travail: "La culture, c'est ce qui reste quand on a tout oublié". Notre cerveau conserve les informations les plus utiles au détriment des plus futiles, c'est ce qui forge nos capacités d'adaptation.

Dans l'immensité des informations que j'ai reçues pendant mes études, une petite phrase s'est glissée, et revient régulièrement: "au bout de cinq ans, la moitié de notre savoir médical est obsolète".

Dans la mesure où le tronc commun de formation des étudiants en médecine est de six ans, cette petite phrase est effrayante à entendre pour un étudiant: le chagrin pas encore fini, il faut tout refaire. Cette phrase concerne heureusement une très petite partie du savoir initial, mais s'adresse en grandes partie aux pratiques. Les nouveautés en anatomie se font rares depuis longtemps, en revanche, l'évolution des connaissances en pharmacologie est quasi-quotidienne. Il nous est donc indispensable de continuer à nous former et d'actualiser nos connaissance pendant toute notre vie professionnelle. Cette perspective est plutôt réjouissante pour qui est dotée de curiosité et n'est pas trop hostile au changement.

Car ce qu'on a appris en faculté peut se retrouver totalement obsolète et parfois se révèle totalement faux quelques années plus tard.

Je me suis toujours demandée, tout au long de mes études, quelle était l'origine du savoir qui nous était dispensé. Etait-il le fruit de recherches et d'études scientifiques? Celui de l'usage empirique ou traditionnel? Qui les valide et comment? Après tout, il fut un temps, certes lointain, où la théorie des humeurs était bien enseignée en faculté. Ouvrir un livre de médecine d'il y a cinquante ou cent ans nous amène souvent à sourire. Cependant, je me souviens d'un professeur de biochimie, en seconde année, qui avait passé de longs mois à nous enseigner les mécanismes d'action et les bienfaits des anti-oxydants. Il nous les avait présenté comme les piliers de la pharmacologie moderne. Nous étions un peu perplexes parce que nous ne trouvions dans aucun livre de la bibliothèque ni dans aucune annale d'une autre faculté des cours ou des exercices semblables à ceux qu'il nous proposait, et pour cause: il s'agissait là d'un thème sur lequel il effectuait des recherches plus que d'une partie de notre programme de cours. Il nous enseignait un savoir qui lui semblait intéressant, mais qui n'était pas utiles pour des étudiants de deuxième année.

Pour des étudiants en médecine, il va de soi que les connaissances dispensées lors des enseignements sont la référence. La question de la source ne se pose pas toujours à eux. Les enseignants ne remettent pas non plus cet état de fait en question. Ils sont là pour enseigner le jour J des connaissances dans l'état où elles se situent à ce moment-là.

Très peu d'enseignants se posent la question de ce qui va advenir de ces jeunes médecins et de leurs connaissances une fois sortis des amphithéâtres. Le message de la nécessité de la formation continue passe. Celui du choix de la source et du mode de réactualisation des pratiques se pose rarement. Dans toute ma formation, je n'ai vu que trois enseignants aborder ce sujet: l'un était professeur de pharmacologie, et faisait partie des collaborateurs de la revue PRESCRIRE, les deux autres étaient généralistes installés et m'accueillaient en stage dans leur cabinet. Dans la faculté que j'ai fréquentée, il n'y a donc eu qu'un seul enseignant pour nous apprendre à rechercher la source d'un texte, identifier une publication d'un article publicitaire, et acquérir le réflexe de rechercher la signature et éventuellement les logos cachés dans les coins des pages.

Les jeunes médecins fraîchement formés s'appuient avant tout sur les connaissances acquises en faculté. Elles sont souvent solides, et peuvent parfois s'apparenter à des croyances, au sens étymologique du terme: une opinion professée, qui peut éventuellement se passer de preuve. Cette croyance a finalement la même valeur que les croyances populaires qu'elle prétend parfois balayer d'un revers de main. Les enfants attrapent-ils froid parce qu'ils ne mettent pas suffisamment de vêtements? Le débat est ouvert.

Finalement, c'est souvent plus l'aplomb et la mise en scène avec lequel les vérités sont présentées qui fait la différence. Un message présenté ou diffusé dans un contexte adéquat augmente sa crédibilité, quel que soit le fond. Nos élus en viennent même à communiquer au travers de journaux télévisés d'une chaîne privée, principalement parce que l'audience y est plus nombreuse et peut être plus crédule que celle des chaînes publiques. Un événement présenté au journal de mi-journée de cette chaîne privée prend souvent sa valeur uniquement de par le fait d'y avoir été relaté. L'argument "c'est passé au journal de treize heures" est souvent utilisé comme gage de véracité, particulièrement quand le journaliste conclut son reportage par cette assertion mystérieuse: "Et ça, c'est pas rien!". Un exemple est qu'on y a fait successivement la promotion de traitements oraux pour aider le sevrage tabagique, ZYBAN puis CHAMPIX, au moment de leur mise sur le marché. Ces reportages promotionnels mais non présentés comme tels ont été suivis de consultations de patients qui étaient totalement convaincus que les médicaments promus leur étaient destinés, et que la démarche à effectuer pour les obtenir était de demander à leur médecin de leur rédiger une ordonnance. Ils sont venu pour la plupart bien plus convaincus que la chose était simple, rapide, efficace et sans risque que je ne l'étais après la lecture de la revue PRESCRIRE: nous n'avions à l'évidence reçu des informations différentes par des biais différents. Les études post-commercialisation de ces médicaments ont plus conforté ma source que la leur. Il n'en reste pas moins que la leur s'était montrée particulièrement convaincante, puisqu'ils ne saisissaient pas la raison de mes réserves à utiliser ces médicaments.

Les visiteurs médicaux savent très bien que l'emballage d'une information conditionne son devenir, et l'utilisent dans leurs présentations. Asséner avec conviction que "Le MEDIATOR, pour les diabétiques, ça aide bien et c'est bien toléré" ou "le générique du PLAVIX est dangereux" a porté ses fruits en son temps, on en débat maintenant dans les tribunaux. Au besoin, ces assertions sont appuyées sur des démonstrations qui se veulent scientifiques, pour donner l'illusion d'utiliser un langage commun: "nous passons la barrière digestive", "nous ne passons pas la barrière hémato-encéphalique". A l'emploi abusif du "nous", j'ai souvent répondu "et vous, vous faites ça tout seul, vous?".

Il est évident qu'en vendant des médicaments, il n'est pas possible d'émettre une information objective sur ces derniers, mais il parait tout de même dans l'usage de laisser une grande partie de la formation universitaire et post-universitaire des médecins et pharmaciens aux mains des laboratoires.

Pour échapper à une information partiale, s'appuyer sur les recommandations de nos organismes de santé nationaux est une stratégie avec cependant quelques limites: certaines sont orientées par des arguments à dominante économique, et l'indépendance des membres de ces organismes vis-à-vis de l'industrie pharmaceutique est loin d'être claire.

Pour qui désire obtenir des données médicales aussi fiables que possible, c'est-à-dire orientée prioritairement dans l'intérêt des patients, quelques principes sont fondamentaux: choisir des sources de formation indépendantes, et accepter l'idée de se financer sa formation en y consacrant un budget.

C'est tout à la fin de mes études que j'ai pu découvrir l'EBM (Evidence Based Medicine), ou en Français "médecine basée sur des preuves". La pratique médicale est un champ trop complexe pour pouvoir tirer de ces études ou essais des recettes thérapeutiques toutes faites, mais elles permettent souvent de poser un regard critique sur les usages, et adapter la démarche médicale à chaque situation.

En réponse à une affirmation toute faite, l'étudiante que j'étais répondait "en fac, on m'a dit que...", et je réponds maintenant par "cherchons si une étude a été faite et ce qu'on en a conclu". La réponse est forcément plus longue à venir, mais plus éclairée et plus nuancée.

Et lorsqu'on s'intéresse à l'étude des effets de certains usages traditionnels, souvent confiés par les patients, on se rend compte que, si la fantaisie est fréquente, tout n'est pas à jeter. Par exemple, prendre des infusions en période fébrile permet une bonne hydratation, et il est bien démontré que la fièvre est un facteur de déshydratation.

L'étude ne fait pas tout, son interprétation en pratique est le véritable outil: des études ont bien montré que la prise d'aliments sucrés en cas de mal de gorge a un effet similaire à la prise de médicaments spécifiques. Je peux en conclure en que ces médicaments sont au moins aussi efficaces qu'une cuillère de miel, ou à l'inverse que la cuillère de miel fera aussi bien que ces médicaments, si je m'attache à inciter les patients à moins médicaliser leur quotidien.

Par ailleurs, je dispose d'études qui montrent bien l'effet antipyrétique du paracétamol, mais je n'en ai trouvé aucune s'intéressant à celui des oignons posés au bord du lit.

De même, aucune étude ne montre l'efficacité du port du collier d'ambre par les bébés pour éviter les pleurs que les parents supposent d'origine dentaire, alors que des notifications d'accidents de strangulation par ces colliers ont été faites. Le savoir se heurte à une croyanc.

Ainsi, un jeune Papa qui se lamentait des pleurs de son nourrisson malgré la présence dudit collier à qui je confiais cet état de fait m'a avoué:

- Ce collier, on me l'a offert, mais l'ambre c'est du faux.

Collision.

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dalidaleau 16/05/2013 11:04

Ton billet campe dans la réalité de ce qui se passe au cabinet.
Il est de fait intéressant.
Il entre en résonance avec le billet tout aussi récent du blog voixmédicales:
http://www.voixmedicales.fr/2013/05/16/balise-argos-du-jeune-diplome-pour-un-exercice-lucide-et-dans-un-esprit-ebm/
Si chacun des médecins blogueurs décidait au même moment de faire
un billet commun comme le fut le billet reprenant "les propositions des médecins blogueurs", il pourrait y avoir un impact médiatique des outils
à utiliser pour servir l'indépendance.