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Armance, femme, médecin (et mère) de famille

L'appendice de Julien.

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Le printemps arrive, la vague de maladies contagieuses de l'hiver vient enfin de finir et le changement d'heure me permet enfin de voir la lumière naturelle après les consultations.

L'activité du cabinet se fait à un rythme nettement moins soutenu, et mon humeur s'en trouve changée quand je rentre chez moi le soir.

Je n'en ai pas fini de la nezquicoulologie: après les virus, les pollens. Celle-là, de nezquicoulologie, est bien plus expéditive: pas de fièvre, ni de question d'aller bosser ou pas ou de qui-va-garder-le-petit-il-me-faut-un-certificat-pour-le-patron. Les années passant, la chose se règle de plus en plus souvent au téléphone:

- C'est comme l'an passé à la même période, le nez qui coule, les éternuements, les yeux qui grattent...

Saturée des nez qui coulent depuis l'automne, avec toutes les consistances, "épais" ou "très fluide", le nuancier dont je ne tiens pas compte, de "blanc-transparent" à "jaune-vert" ou même "vert-fluo" pour ceux qui craindraient un refus de prescription d'antibiotiques alors que ça les rassurerait, de la toux "sèche", "très grasse" ou "un peu des deux mais en vrai je ne sais pas voir", je me fais un plaisir de recopier l'ordonnance de l'an passé avec la mention "à renouveler plein de fois" et la laisser en évidence sur le bureau de la secrétaire.

Je savoure des consultations faites au compte-goutte, des patients vus un par un en se donnant le temps nécessaire.

Et en fait, il m'en faut, du temps, pour les patients qui continuent à venir me voir.

J'ai tellement l'impression de ne soigner que des patients victimes de pathologie respiratoire en hiver, que je me demande parfois ce qui peut bien amener les gens à mon cabinet le reste du temps. Car, finalement, le reste du temps, les patients sont moins nombreux, mais il y en a toujours.

Au milieu de quelques actes de prévention, et quelques suivis de maladies chroniques réapparaissent les patients les plus inquiets.

Ils ont été pris dans le feu des épidémies hivernales, ou occupés à les fuir, et réapparaissent avec le soleil, les papillons et les pèlerins sur le chemin de Saint-Jacques-de-Compostelle. Ils commencent généralement par cette phrase péremptoire, qui aiguise la méfiance de tout généraliste, qu'il reçoive sur rendez-vous ou non:

- Moi, ça va aller vite.

.Car avec l'expérience, on comprend vite que cette phrase est loin d'exprimer la réalité de l'avenir, elle exprime leur désir: j'ai un truc, un seul, à vous demander, vous n'avez qu'à écrire et signer, et l'affaire est dans le sac. Le truc unique à demander, c'est celui qui cache la véritable raison pour laquelle ils veulent ce truc là et si possible sans négociation, d'où la promesse de célérité.

D'ailleurs, cette phrase est souvent suivie de:

- Je viens juste pour...

Et là, on met ce que l'on veut derrière, du plus petit au plus grand, du moins cher au plus cher, du plus logique au plus scabreux: un médicament, un examen, un avis spécialisé, un certificat alambiqué, ou parfois sept motifs d'un coup...

Et c'est là qu'on peut lancer le chrono.

J'ai longtemps été douée d'un esprit de contradiction assez performant, que les années ont un peu raboté, mais depuis que j'ai reçu le droit de rédiger des ordonnances, je tiens à ce que seule ma signature y figure.

Lorsque les patients demandent une chose précise de façon péremptoire et sans problème de santé connu, je me dis que cette demande est souvent l'expression d'une inquiétude qu'ils n'ont pas su ou pas voulu formuler. Alors, avant de m'emparer du stylo ou du clavier, je déroule la bobine de fil. J'affronte de face le "moi, ça va aller vite" qui résonne comme "ne me posez pas de question".Je ne suis pas là pour faire uniquement plaisir aux gens, donc je commence par enfreindre leur règle: je pose des questions, ne serait-ce que pour savoir dans quel contexte ils me font cette demande, et si j'aurais fait la même dans cette situation.

Mais ce n'est pas parce que les patients demandent qu'ils ont tous tort. Internet délivre en vrac une information médicale infinie, pour le meilleur et pour le pire. Finalement, c'est le profil psychologique des patients qui va dicter la façon dont ils vont se débrouiller avec ce flot de connaissances. Une puéricultrice m'a confié une situation rare mais parlante, survenue dans son service d'urgences pédiatriques il y a trois ans: un adolescent de treize ans s'y était présenté en disant qu'il se sentait fatigué, avait tout le temps soif et faisait pipi sans arrêt, et qu'il avait entendu pendant un cours de biologie que c'étaient des signes de diabète. Et effectivement, il avait un diabète, ce qui prouve qu'il peut être productif d'écouter les patients.

La majorité des patients qui viennent me demander des examens complémentaires ont avant tout une inquiétude souvent précise, qu'il est bon de débusquer si l'on veut éviter les errements diagnostics. Les patients ne sont pas tous des consuméristes inconséquents: il est humain de se poser des questions sur sa propre santé et ses propres risques lorsqu'on est confronté à une pathologie grave dans son entourage proche.

Il est vrai que la façon dont la problématique est amenée, dont la question est posée, influe sur la qualité de la réponse. Le patient qui arrive en exposant directement son inquiétude ("Je viens vous voir parce qu'un de mes amis a un cancer du côlon et j'ai peur pour moi") obtiendra une réponse directe ("je vais vous expliquer ce que sont les facteurs de risques et ce qu'il y a lieu de faire en matière de prévention et dépistage").

Ceux qui ne veulent pas de question ont généralement déjà cherché des informations de leur côté, et demandent quelque chose soit directement, soit par des moyens détournés, en attribuant la demande à d'autre, paramédicaux ou non:

- l'assistante sociale a dit qu'il fallait A-BSO-LU-MENT que je fasse un bilan sanguin de TOUT.

Et puis il y a ceux que la normalité des examens qu'ils parviennent à se faire faire ne satisferont ou ne rassureront jamais. Leur demande n'est jamais directe, probablement parce qu'ils me connaissent. Leurs arguments sont affûtés, car leurs connaissances dans le domaine médical sont fournies, sans être pertinentes pour autant. Ils se renseignent beaucoup, et parfois choisissent de travailler dans le milieu hospitalier, pour être aux premières loges, et ne font pas de tri.

Alors cette semaine, Julien est venu me montrer son appendice. Julien a commencé à travailler comme brancardier à l'hôpital, puis a fait une formation d'aide-soignant, et rêve d'intégrer un jour une école d'infirmiers. Et comme tous les trois mois, en moyenne, il vient dans mon cabinet soupçonner une maladie grave. Cette fois-ci, il ne me fait pas part de sa crainte ou de son désir d'avoir une appendicite, il m'explique qu'il a "une douleur de la fosse iliaque droite avec irritation du muscle psoas", "c'est pas normal que ça dure". Oui, ça dure, parce que, la semaine dernière, il m'a présenté les choses de la même façon, et j'ai joué à l'andouille, à celle qui ne fait pas le lien entre cette description livresque et le diagnostic écrit dans le titre de l'article. J'ai fait celle qui ne se fiait qu'à des signes cliniques, et effectivement, il avait mal dans les deux fosses iliaques, et était constipé. Pas de chance.

Il revient donc à la charge cette semaine:

- c'est pas normal que ça dure, et, en plus, je vais à la selle tous les jours. Et j'ai des sensations de chaud la nuit. OK, j'ai pas contrôlé ma température, mais je dois avoir un fébricule le soir c'est sûr.

J'ai tout essayé, avec lui: la passivité, le refus, la négociation, même le partage de l'inquiétude. Il faut dire qu'il perdait du poids, et prenait un air tout étonné, comme s'il ne se doutait pas que c'était un signe dont on tient sérieusement compte.

- Tiens, j'ai perdu sept kilos, ben ça alors!.

Et ma balance acquiesçait.

- Il faut dire que je suis fatigué, j'ai des douleurs diffuses et des sueurs nocturnes.

Ben tiens! Bien vu, devant ce seul signe objectif, je ne peux pas reculer. On peut être hypocondriaque et malade, tout comme on peut être cocu et chef de gare. Je lance donc un bilan, qui revient dans une magnifique normalité, mais il continue à se plaindre et perdre objectivement du poids. Alors je téléphone à un ami interniste, accessoirement marathonien, qui me propose de prendre en charge ce patient. Lorsque je lui donne son nom, il bondit:

- Quoi? Encore lui? Mais j'en peux plus, il me suit partout! Même quand je cours, il me suit, et il arrête pas, en ce moment!

Je viens enfin d'avoir l'explication de l'amaigrissement. Mais Julien oppose:

- J'ai toujours couru.

A la réception des résultats du bilan hospitalier, qui ne montrait qu'une forme olympique, on a enfin réussi à aborder avec Julien la question de sa demande incessante d'examens. Il a même commencé une psychothérapie, et je ne l'ai plus vu pendant presque un an. Je me disais que s'il n'avait pas changé de médecin, on avait probablement enfin avancé un peu. Et puis il a laissé tomber les consultations chez le psy, "ça ne m'apportait rien", et est revenu régulièrement me demander "des bilans".

Donc, il vient pour que je lui "donne" l'appendicite, il a l'air de le désirer. Il se tend quand je touche un coin de son ventre, qui est totalement relâché par ailleurs. Il n'a pas de fièvre, et en fait, il n'a aucun signe qui fasse évoquer l'appendicite. Je remarque un hématome au pli de son coude.

- Oui, on m'a fait un bilan sanguin à l'hôpital mardi, il était normal.

Je saute sur l'occasion:

- Bon, ben c'est rassurant, il n'y a rien de grave.

- Oui, mais c'était mardi, et on est vendredi. Il me faut un scanner, là!

Il est une chose que je n'ai pas essayé avec lui, c'est le renvoi de balle.

- Ben je vous laisse rédiger l'ordonnance, alors!

J'explique que SI VRAIMENT on soupçonne une appendicite, ce qui n'est pas le cas actuellement, on commence par faire une échographie.

- Oui, et ben, d'abord, l'appendice, ça ne se voit pas à l'écho, je le sais, je travaille à l'hôpital.

Il a réussi à me faire utiliser une autre chose que je n'avais pas encore essayé avec lui: la colère. Il a réussi à me mettre en boule. Et pour lui prouver que j'ai raison, je lui lis le compte-rendu de l'échographie qu'il a réussi à extorquer à ma remplaçante l'été dernier, car, pour lui, même si je remplis mes dossiers en détail, un remplaçant est une aubaine: "appendice bien visualisé, sans signe inflammatoire, de 36 mm de long".

- 36 mm? Ben ça nous permettra de voir où j'en suis.

Echec!

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doc.plancher 26/04/2013 17:51

Il a tout de l'hypocondriaque de base , je pense que si tu le fais opérer malgré tout de son appendice il fera une fixation sur autre chose.Bref c'est un patient ingérable par un " colloque singulier " normal.2 options: le psy ou pourquoi pas le médecin conseil.

armance 27/04/2013 15:35

Je n'ai jamais eu l'intention de "le faire opérer", j'en suis à limiter autant que possible l'étape précédente qui est celle de la multiplication des examens complémentaires "pour voir si" ou "au cas où".
Il fut un temps où il a accepté et pris en charge son trouble, mais ça n'a duré qu'un an, et le dialogue est difficile à saisir depuis.
D'autre part, je n'ai absolument pas le pouvoir de "faire opérer", seul le chirurgien pèse l'indication, et j'oriente toujours mes courriers en ce sens.

YannnSud 25/04/2013 14:26

Va falloir apprendre à dire non :)
Ca ressemble qd même pas mal à de l'hypocondrie. Si c'est bien ça, ça pourrait être bien de lui annoncer.
Parce que dans ce cas les examens ont la fonction le la compulsion dans le TOC ou des demandes de réassurance dans l'anxiété généralisée, à savoir calmer l'angoisse à court terme... au prix d'un maintien voire un renforcement sur le long terme.
Bref ça entretient voire renforce l'hypocondrie.
En fait idéalement pour traiter l'hypocondrie il faut justement que le patient s'habitue à ses inquiétudes concernant sa santé, l'amener à arrêter de les éviter.
Ca ne peut bien sûr pas se faire "contre" le patient, il faut qu'il ait bien compris pour se prêter au "jeu". Et ça c'est pas gagné :)

armance 25/04/2013 15:06

Effectivement, je dis NON, et sur tous les tons.
Il a accepté pendant un an l'idée que ses demandes d'examen relevaient de sa propre angoisse, mais est vite retombé dans le circuit initial, et ne prend plus de recul par rapport à ses demandes, c'est là que se situe mon échec.
J'ai dit non, encore cette fois-ci, il est parti sans ordonnance d'échographie, mais il arrive à obtenir de faire ces examens dans le cadre de son travail, ou auprès de ma remplaçante.