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Armance, femme, médecin (et mère) de famille

De l'utilité de nos actes.

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Un sondage vient d'être effectué auprès de médecins généralistes et spécialistes, où on leur pose des questions sur l'utilité estimée des actes qu'ils pratiquent. Les résultat montre qu'ils estiment qu'environ un quart à un tiers, selon les spécialités et les contextes, des actes leur parait inutile.

La presse s'empare un peu vite du résultat. Elle développe: les "actes" sont décrits comme les "actes techniques" (actes de biologie, chirurgie, radiologie), et non comme les "actes" au sens où l'entendent les praticiens, qui incluent les actes techniques et les consultations. Les journalistes ont oublié qu'une consultation était un acte médical.

Le forfait est vite chiffré en milliards d'euros inutilement dépensés par l'Assurance-Maladie, haro sur le gaspillage!

L'opprobe est jetée sur les autres et pas sur moi: les médecins qui font faire des actes inutiles, les patients, sauf moi, qui en veulent toujours plus. Il y a quelques années, un sondage fait auprès de patients montrait que 87% des patients estimaient que "les gens" consomment trop de médicaments, et, parmi eux, seuls 19% estiment en consommer trop eux-mêmes. C'est pas moi, c'est l'autre.

Oui, nous faisons beaucoup d'actes inutiles, et là, je parle des actes au sens médical du terme: ce sont surtout des consultations inutiles que nous faisons.

En lisant Louis-Ferdinand Céline, on comprend qu'il fut un temps où la conjoncture incitait les médecins à créer des besoins pour arriver à joindre les deux bouts. Avec la pénurie actuelle des médecins généralistes, l'augmentation globale de la population, son vieillissement, ce temps est révolu.

Même avec des honoraires maintenus très bas, beaucoup de généralistes se retrouvent astreints à un rythme de travail bien supérieur à ce qu'ils espèrent pour leur qualité de vie: plus de travail, plus de chiffre d'affaire, plus de charges, et, au final, avec les effets de seuil, un bénéfice stable pour une activité en augmentation.

Boris Cyrulnik disait que ce qui était le plus générateur de souffrance au travail était sa perte de sens. La pratique de consultation inutiles, sans lien avec le caractère médical de la demande, est source de perte de sens, et un des éléments qui explique la si grande fréquence du burn-out chez les médecins, particulièrement les généralistes.

Oui, je le répète, nous faisons des actes inutiles, mais souvent malgré nous. Nous sommes souvent pris en étau entre la demande des patients, les demandes indirectes des employeurs ou des établissements scolaires, les responsabilités légales, les devoirs administratifs, l'absence totale d'éducation sanitaire chez les patients, et nous nous retrouvons contraints d'accomplir des actes qui n'ont plus rien à voir ni avec notre vocation, ni avec notre formation, ni avec notre rôle.

A titre d'exemple, je vais faire une petite liste non exhaustive d'actes inutiles que j'ai accomplis, tous à contre-coeur (y compris financièrement, je précise), cette semaine:

- j'ai reçu plusieurs enfants pour des infections virales sans aucune gravité, que les parents pouvaient et savaient gérer tout seuls à la maison. Ils ont tenu à venir me voir pour que je fasse un certificat médical attestant que les enfants étaient malades et qu'ils nécessitaient le repos au domicile en présence d'un adulte, pour que les parents puissent bénéficier de jours "enfant-malades" accordés par leur employeur. Je précise que je refuse systématiquement depuis des années de produire des certificats justifiant de l'absence des enfants mineurs de l'école en expliquant aux parents que c'est à eux de le faire. Je propose aux plus inquièts qui devancent la demande des chefs d'établissement de me faire appeler par ces derniers, ce qui n'arrive jamais.

- J'ai reçu un patient pour remplir un certificat pour la demande d'une Allocation Personnalisée d'Autonomie. Sur le dossier à remplir, certains items sont impossibles à remplir en l'absence des intéressés ou des aidants: est-ce une faute médicale de ne pas mentionner dans les dossiers qui gère les biens du patient, s'il peut se laver seul le bas du corps ou enfiler seul ses chaussettes? Il en est de même pour les dossiers de la Maison Départementale des Personnes Handicapées.

- j'ai fait venir à mon cabinet une patiente pour une cystite. Avec la plupart de mes patientes, je gère ce problème par téléphone. Celle-là refusait de prendre sa température et voulait une ordonnance immédiatement. Je n'ai pas voulu courir le risque de traiter une pyélonéphrite comme une cystite avec les conséquences néfastes qui peuvent survenir dans ce cas pour la patiente. Je lui ai pris la température moi-même, puisqu'elle estimait inutile de le faire elle-même.

- J'ai reçu en consultation une jeune fille pour une rhinopharyngite sans fièvre. Sa mère a pris rendez-vous en annonçant un état grippal avec une "grosse fièvre". A l'interrogatoire, la jeune fille a contrôlé elle-même sa température, elle avait 37°3, et sa Maman ne s'était pas enquise du résultat pour prendre rendez-vous.

- j'ai reçu plusieurs adultes qui avaient des gastro-entérites virales. Ils sont venus me voir alors qu'ils ne vomissaient plus et n'avaient plus de diarrhée, mais avaient pris rendez-vous parce qu'ils ne se sentaient pas en état d'aller travailler, et voulaient ou répondaient à l'injonction de leur employeur qui voulait un arrêt de travail pour justifier d'une absence d'une journée, qui ne sera de toutes façons pas indemnisée.

- Une patiente est venue me voir pour que je lui fasse un courrier pour aller voir un diététicien qu'elle avait en fait déjà vu, mais qui lui a suggéré de me le faire rédiger pour qu'elle puisse bénéficier d'une meilleur remboursement par l'Assurance-Maladie de cette consultation. J'ai refusé de le faire, et je n'ai pas facturé la consultation. L'explication avec la patiente a duré 20 minutes, elle n'est pas satisfaite.

- J'ai reçu un patient à qui j'avais ouvert et mêché un abcès huit jours auparavant. L'infirmière l'a fait consulter parce qu'elle n'arrivait pas à remettre la mêche. Je l'ai replacée. L'infirmière m'a avoué ne plus avoir l'habitude.

- J'ai reçu un patient en arrêt de travail depuis plusieurs mois. Il va bien mais sa Caisse demande une prolongation d'arrêt pour faire la jonction avec une formation pour sa reconversion professionnelle.

J'établis cette liste sans mon planning sous les yeux. J'oublie certainement d'autres actes inutiles, d'autres sauront me les rappeler.

Ils coûtent cher, sont absurdes, dévalorisent notre travail, nous discréditent, nous conduisent à l'épuisement.

On s'en passerait bien, nous sommes tous responsables, médecins, para-médicaux, patients, administratifs: remettons nous tous en question, et arrêtons de nous offusquer des médecins-cupides et patients-profiteurs.

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Christa 07/08/2013 02:20

Bonjour !
Un médecin doit comprendre qu'une maladie nécessite de consulter des diététiciens et cela doit se justifier à l'assurance maladie par 3 arguments juridiques que seuls les avocats connaissent... 1er critère : lien de connexité entre un traitement principal remboursé et un traitement secondaire non remboursé, etc...

toubib92 21/02/2013 16:45

Bonjour. Ce billet est très bien écrit. On fait beaucoup de consultations inutiles mais je pense de moins en moins au fur et à mesure que l on éduque respectueusement sa patientèle à "sa médecine" . Cependant il y aura toujours des consultations qui semblent inutiles, notamment les viroses, mais qui permettront malgré tout de faire passer des messages. Il vaut mieux qu'un patient vienne pour rien que de passer à côté d'une pyelo en effet. Et puis tous les toubibs, comme toi j en suis sur, ont dépisté dans leur pseudo "grippes" une pélo, une méningite bactérienne, une pneumopathie pneumococcique, une prostatite, ou la psuedo gastro qui était en fait une invagination, un appendouille, ou une torsion de l ovaire.... et puis rassurer un patient, une maman ça n'a pas de prix... et rien que pour ça on fait un beau métier plus utile qu on ne le croit ..

docteurdu16 20/02/2013 23:15

Je ne suis pas tout à fait d'accord et, à deux poils près, tout à fait d'accord.
Je ne suis pas un "grand" docteur.
Je ne suis qu'un médecin de premier recours, parfois de famille, un médecin de première ligne, parfois de semi-urgence.
Je ne fais pas des trachéotomies au cabinet avec la pointe d'un stylo.
Comme je ne me suis pas fixé des objectifs inatteignables, je les atteins.
Je suis un médecin généraliste sur la durée : je ne fais pas que du one shot.
Je ne suis pas choqué de recevoir une enfant avec rhinopharyngite dont la maman a besoin d'un certificat d'enfant malade : cela me permet de constater que les femmes sont le plus souvent celles à qui on demande de prendre ces jours (pas leur mari, c'est le patriarcat), cela me permet de ne prescrire ni antibiotiques (comme vous je n'en doute pas, ni ibuprofène, ni corticoïdes, ni...
Cela ne me choque pas d'expliquer une fois pour toutes que la prise répétée de la pression artérielle conduit à la surcomsommation d'anti hypertenseurs...
Ce ne sont pas les certificats médicaux pour la pratique du sport qui sont inutiles, ce sont les recommandations des sociétés savantes cardiologiques qui multiplient la préconisation d'examens inutiles avant cette pratique.
Je ne fais jamais de courrier a posteriori. Je ne prescris pas de fausses séances de kiné pour qu'un ostéopathe se rembourse sur l'assurance maladie...
Cela ne m'épuise pas plus que le renouvellement tous les trois mois d'une HbA1C à un patient diabétique de type II qui va bien depuis des années et pour cause de CAPI + ROSP...
Ce qui m'épuise c'est les JDFlayzakier qui ne pratiquent pas et qui viennent taper sur les praticiens... Mais c'est un autre problème...
Ce qui m'épuise c'est changer le crestor en paravastatine ou en rien.
Ce qui m'épuise c'est changer le sartan en IEC.
Ce qui m'épuise c'est changer les gliptines en metformine...
Ce qui m'épuise c'est arrêter les anti Alzheimer...
Bonne soirée.

Tiote 17/02/2013 21:33

Encore un très bon article, merci.

Du côté des patients aussi, on est parfois dépité de devoir aller chez le médecin pour une consultation inutile.

Rien de pire que de devoir se traîner au cabinet, patienter en salle d'attente, quand on a une gastro et qu'on serait bien mieux au fond de son lit (et à proximité des toilettes). Mais il faut le fichu "arrêt de travail" que le boss réclame.

Ou la consultation pour que Junior, 5 ans, ait le sésame pour pouvoir faire du judo 45 minutes chaque mercredi.

Du temps perdu. Pour tout le monde.

Sauf que ça ne remplit pas mes journées. Alors que j'imagine sans peine le planning plein de début septembre pour les "certifs", le planning plein pendant des semaines en hiver pour des arrêts de travail quand la moitié du pays a une gastro ou un syndrome grippal... Pffff...

Bon courage !

armance 18/02/2013 12:57

Je suis d'accord avec vous, avec une nuance concernant les certificats d'aptitude au sport. Personnellement, j'ai transformé cette consultation en consultation de prévention, où je vais rechercher tous ce que je ne recherche pas le reste de l'année: vérification de la vue, des dents, du dos, de la tension, discussion autour de la scolarité, la sexualité, le tabagisme...
Je ne fais cette consultation qu'une fois par an, j'incite les parents à venir pendant l'été, quand l'activité est calme, on a alors plus de temps, et ça permet de décharger le mois de septembre. Je signe ensuite les licences quand elles arrivent.
Pendant l'été, j'essaye de trouver un moment pour faire cette consultation avec les enfants qui ne font pas d'activité sportive en dehors de l'école, parce qu'ils y échappent, si on n'y prend garde.
A titre d'exemple, cette année, j'ai pu dépister 3 scolioses, 6 troubles visuels, une dizaine de caries dentaires passées inaperçues... Cet examen parait inutile quand on ne dépiste rien chez un patient, mais il le devient quand il est réalisé de façon systématique à l'échelle d'une patientèle. Néanmoins, un seul par an suffit largement...

Yem 17/02/2013 10:54

Bien sûr qu'il y a des actes inutiles.Le patient qui consulte forcé par l'administration ou l'employeur va de toute façon être assez peu réceptif ce qui va se passer, son but c'est le papier, pas nos belles paroles. MAIS, il y a aussi tous ceux pour qui le motif inutile est un prétexte à parler d'autre chose, et je me dis qu'à la place de maugréer intérieurement dès que ces situations à priori inutiles se présentent, il faudrait que je m'amuse à débusquer les patients qui ont autre chose à signaler... Et pour d'autres, c'est parfois la seule consult ou on peut les voir! Cessons de déprimer, les travers existent ( je n'ai pas de solution pour ces satanés arrêts de travail pour sd grippal où l'on se doit de voir les patients sinon on signe un faux mais en même temps il n'y a pas d'urgence et aucune raison de se surcharger les plannings pour des trucs bénins. Mais peut-être certains ont des pistes?) mais parfois et peut-être plus souvent qu'on ne crois, il y a une belle demande cachée..

armance 17/02/2013 21:31

Effectivement, beaucoup de consultations "anodines" sont l'occasion de lever des lièvres. Personnellement, je ne fais les visites pour le sport qu'une fois par an et par patient, le reste de l'année, je signe les licences sans voir. Je tiens cependant à ces consultations qui paraissent anodines: c'est le seul vrai moment de prévention avec les enfants et ados. Quand je les fais correctement, elles durent bien plus des 15 minutes standardisées. Il n'en reste pas moins que beaucoup de consultations sont inévitables pour des raisons administratives, légales, sociologiques ou autres, et que je fais partie des gens qui préfèreraient voir leurs patients moins souvent avec plus de temps pour des démarches qui ont plus de sens.

HTL 17/02/2013 12:50

Passer du temps à répondre à la demande initiale, puis passer du temps à débusquer le besoin caché derrière la demande initiale, puis passer du temps à répondre à ce besoin: tout ça en combien de temps, pour 23 € dont la moitié repart en charges diverses ? Je pense qu'il faut vraiment avoir la vocation chevillée au corps pour s'y astreindre...
J'aime bien ce proverbe qui dit "Who gives peanuts, gets monkeys."

Radéchan 16/02/2013 22:12

Bravo et merci.
Vides de sens, épuisement. Bien dit.
J'ajoute à ton inventaire la culpabilité de vivre surtout / aussi d'actes inutiles, et le doute qui s'installe : est-ce que je ne mérite pas cette situation ?
Après tout, tout le monde y gagne :la maman inquiète a fait examiner la rhino de J4, j'y gagne un acte facile, si j'essaie d'éduquer je perds la famille le plus souvent qui dit que je ne veux pas travailler...dans ton exemple le refus de faire le courrier après la consultation nutritionniste, 20 minutes d'explications, la famille qui fera courir le bruit de ton incompétence (ici dans mon village, tout et n'importe quoi se dit) et pas un rond de gagné pendant ce temps, etc.
Et le doute : suis-je encore capable de faire -encore- de la vraie médecine, de reconnaître la -vraie- pathologie si j'en voyais une parmi toutes ces conneries ?
Cette semaine, une dame, pas patiente du cabinet, qui vient à mon domicile sonner jusqu'à ce que j'ouvre pour me demander un courrier pour être remboursée d'une consultation prise chez le dermato, et qui lui demande un courrier...Je refuse, elle s'offusque, je luis dis de passer le lendemain matin, elle me dit qu'il y en a pour 5 minutes, classique, je lui donne rdv le lendemain avant mes consultations et bien sûr elle ne viendra pas, elle aura trouvé une bonne poire ailleurs ?
Je préfère ne pas y penser tiens c'est trop déprimant.