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Armance, femme, médecin (et mère) de famille

Adressage.

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Depuis un peu plus de soixante ans, on a assisté en France à un développement spectaculaire de la médecine de spécialité. Du médecin généraliste omnipotent et omnidébrouillard, nous sommes passés au médecin généraliste gestionnaire de patient qui dispose de multiples recours en cas de panne sèche: le coeur au coeurologue, le poumon au poumonologue, l'oeil à l'oeillologue, l'esprit à l'espritologue etc...

Cette évolution est issue entre autres d'une nouvelle organisation des centres hospitaliers, particulièrement ceux qui forment les médecins. Les services de "médecine polyvalente" font petit à petit place aux services "à orientation" particulière.

Le bénéfice de cette situation est que les patients peuvent parfois bénéficier de soins de pointe quand ils le nécessitent. Un médecin généraliste se doit de faire de tout un peu, avoir éventuellement quelques domaines de prédilection, mais doit savoir aussi passer la main à plus compétent que lui quand un bénéfice est attendu pour le patient.

Le revers de la médaille est un saucissonnage des patients en fonction de leurs pathologies et de leurs organes.

Lorsque je travaillais aux urgences, notre terreur n'était non pas une urgence vitale, mais le patient âgé diabétique et insuffisant cardiaque qui arrivait en début de week-end avec une infection respiratoire mal tolérée, nécessitant donc une hospitalisation de courte durée. La pathologie en soi n'était pas compliquée à prendre en charge. Ce qui était usant, compliqué et chronophage était de trouver un lit pour mettre ces patients qui ont souvent besoin d'une attention étroite de la part des soignants, et donc mobilisent un peu plus les équipes infirmières. Les médecins sont souvent réticents à les prendre dans leur service, et l'argument de la spécialité est alors mis en avant. Le patient a une infection respiratoire, radio à l'appui, et est essoufflé? en avant vers la pneumologie. Oui, mais... "il serait pas un peu en décompensation cardiaque, là? Confie-le plutôt au cardiologue, ça sera plus sûr pour lui". "Comment?", s'offusque le cardiologue, "d'abord je préfère garder mes lits pour les infarctus qu'on va dilater" je traduis: des patients plus jeunes et moins dépendants. Et puis, pour enfoncer le clou: "Mes infirmières ne pourront pas surveiller correctement son diabète, OK, il n'est pas décompensé, mais vu le contexte..." Le biabétologue n'a rien à faire d'un patient non décompensé. Le gériatre garde les lits, si par le plus grand des hasards il en a, pour des séjours de longue durée. L'urgentiste vient de passer une heure à ne soigner personne, et à jouer les marchands de tapis pour limiter le temps de stationnement de son patient sur un brancard, et par là même la formation d'escarres que le patient n'avait pas encore en arrivant.

Une fois le patient pris en charge, dans beaucoup de services, il était habituel de demander des avis aux différents spécialistes, toujours selon la nécessité. Pour ce faire, nous rédigions des bons avec le motif de la demande. C'était intéressant, car celà nous obligeait à réfléchir à notre démarche et clarifier la demande. Mais lorsqu'on était en panne d'argument, au lieu de remettre en question le bien-fondé de la consultation demandée, on nous disait de "mettre quand même quelque chose". Il fallait que l'avis fut pris, pour que les choses aient été faites "comme il se doit", même si l'utilité s'était avérée contestable.

Sortis de l'hôpital et lâchés dans la nature, certains médecins continuent sur cette lancée. Diriger un patient vers un spécialiste, c'est s'assurer que le problème sera géré dans sa spécificité, c'est aussi la sensation confortable de s'être abrité de nombreuses responsabilités. Pour certains patients, la consultation d'un spécialiste est même vécu comme une valorisation sociale de leur pathologie.

Des décénies de sélection par l'échec et de formation initiale inappropriée ont ancré dans le cerveau de beaucoup de médecins et de patients que le généraliste, c'est celui qui n'a pas eu l'internat, qui n'est pas assez bon pour se spécialiser, qui pratique une médecine plus simple, et d'ailleurs moins chère, puisque les honoraires sont différents pour certains actes identiques. Depuis seulement quelques mois, je peux facturer les frottis que je fais, mais à un tarif qui est exactement la moitié de celui que pratique un gynécologue en secteur 1. Pourtant, j'utilise un spéculum entier, je prélève endocol ET exocol, je fais à cette occasion un examen gynécologique complet, et j'ai du mal à comprendre pourquoi cet acte technique vaut deux fois moins cher lorsque c'est moi qui le pratique. Je ne compte pas non plus les innombrables consultations pédiatriques "en aigu" que nous pratiquons à l'identique pour des honoraires différents.

Notre médecine est différente, parce que globale, c'est ce qui en fait la complexité: nous considérons nos patients comme des individus à part entière, mais aussi des personnes intégrées dans un contexte social, familial, professionnel. Notre rôle de médiation est largement sous-estimé, comme le classique: "on a vu le spécialiste, on vient pour que vous nous expliquiez".

Si beaucoup d'actes que nous pratiquons sont identiques à ceux de certains spécialistes, nous ne pouvons nous subtituer à eux. J'assure régulièrement le suivi de nourrissons nés en bonne santé, mais je suis incapable de prendre en charge un prématuré, ou un enfant diabétique.

La solution de l'adressage systématique est donc remarquablement confortable: pas trop de question à se poser, pas trop de responsabilité, des consultations plutôt simples et rapides, garantissant une meilleure ponctualité, et même des courriers très faciles à rédiger, puisque faits avant toute démarche. Le revers de la médaille est un exercice particulièrement monotone. Les patients ne sont pas dupes: ceux qui préfèrent un interlocuteur unique qui saura résoudre lui-même leurs équations savent rapidement s'orienter.

Nos correspondants aussi finissent par nous connaître, surtout quand nous sommes dans l'urgence. Appeler un spécialiste pour lui confier un patient en ayant déjà élagué la problématique et pesé le degré d'urgence est un gage de crédibilité qu'il est utile d'entretenir. Les patients s'imaginent souvent que parce que l'on est médecin, on peut obtenir un rendez-vous chez un spécialiste rapidement. Je leur explique qu'il est facile pour moi d'obtenir un rendez-vous dans la journée auprès d'un ophtalmologue si je suspecte un glaucome, mais qu'en revanche, pour une évaluation de l'acuité visuelle, je ne ferai pas mieux qu'eux.

S'attacher à prendre en charge les patients au plus loin possible est ce qui rend notre métier passionnant, ce qui nous permet d'être en constante évolution au gré de nos formations et de l'évolution des pratiques. Diversifier nos actes pimente notre pratique, mais complexifie sa gestion, et notamment son accord avec le facteur temps. J'aime beaucoup faire de la petite chirurgie, les patients et le pharmacien le savent, mais chaque patient qui arrive pour une suture me garantit du retard sur mon planning. Là encore, la patience de nos patients est proportionnelle au service qu'on leur rend.

J'ai découvert récemment que l'adressage systématique des patients n'était pas l'apanage des seuls médecins. J'ai assisté à la présentation de l'infirmière du collège que mes filles fréquentent. Elle nous a expliqué en gros ses domaines d'activité, dont je vous livre ici le contenu:

"- S'ils sont malades, je ne peux pas les garder, il faut que les parents viennent IMPERATIVEMENT les chercher. De toutes façons, je ne peux pas donner de médicament.

- Pour les problèmes de contraception, je leur dis d'aller au planning familial (je précise qu'il est ouvert 5 demi-journées par semaine, pendant les horaires scolaires, qu'il est situé à 45km du collège, sans transport en commun dans cette direction).

- Pour ce qui est de fumer, le tabac ou autre, ils peuvent appeler Tabac-Info-Service.

- S'ils ont de problèmes de violence, de racket ou autre, ils ont un numéro à leur disposition, c'est le 119."

Comme le collège est petit et le budget serré, elle ne pourra assurer sa mission que deux jours par semaine. Le reste du temps...

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Lulupette 12/02/2013 19:32

J'aime beaucoup cet article, qui fait un écho à ce que je pense tous les jours...
Je suis actuellement en 6eme année de médecine ; lorsqu'on le demande si je souhaite me spécialiser, je répond que désormais tout le monde est spécialisé...(même si effectivement je souhaite une spécialité "hospitalière"). Les préjuges ont la vie dure...

Le problème de l'a dressage commence des les études : nous passons dans des services de CHU eux même très spécialisés. Comment envisager notre avenir professionnel sachant que peu d'entre nous seront en CHU, beaucoup en "périphérie" ou en libéral ? Ça veut dire quoi pour nous ne plus s'estimer assez compétent et passer la main, sachant qu'on est déjà au bout de la chaîne ?Pourquoi faire 3 mois en soins intensifs de cardiologie alors que beaucoup d'entre nous prescriront des anti-HTA en chronique (je caricature, pardon). Il faut voir ces services, oui, mais pas que. Et la compta ? Les assurances ? Savez vous que désormais il faut être bilingue en anglais pour participer aux grands congrès ? Quelle formation en anglais, quand on voit que l'examen de lecture d'article de ce fameux concours est en français sur des articles traduits ? Et quand on voit les "passerelles ingenieurs" arrives en 3ème année et beaucoup plus compétitifs que nous car déjà avec master +/- thèse ?

Nous sommes très mal formés à la suite de notre vie professionnelle...on passe l'internat à râmer pour se remettre dans les clous.
J'avoue que c'est un peu terrifiant...
Merci pour cette article sur un problème gêneral, où les généralistes sont (encore une fois) en première ligne.