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Armance, femme, médecin (et mère) de famille

Médecin traitant, ROSP, et petites mesquineries du quotidien.

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Au commencement, était la liberté totale d'accès au médecin généraliste pour les patients.

Lorsque j'ai commencé à faire des remplacements, les patients allaient et venaient chez le médecin de leur choix, comme bon leur semblait, selon leurs désirs, leurs besoins, la disponibilité des médecins. En théorie, ils pouvaient aller voir n'importe lequel à tout moment. En pratique, dans les villages où je travaillais, chaque patient et même chaque famille s'attachait à consulter souvent le même pour de multiple raisons toujours très personnelles. Les patients avaient une habitude bien ancrée de toujours consulter "leur" médecin, et pas celui de la voisine.

Quelques études s'étaient attachées à observer le phénomène du "nomadisme médical": cette pratique consiste, pour un patient, à consulter fréquemment un nombre important de médecins différents afin de trouver satisfaction dans ce qu'il attend des soins, qui n'est pas toujours ce que comptent procurer les soignants. Ces études montraient un phénomène bien réel, mais difficile à estimer car d'abord compliqué à définir et à observer. Les estimations de ces comportements allaient de "totalement négligeables" à "très fréquents", en fonction des critères retenus.

Partant du principe que, de toutes façons, "y en a des qui abusent et qu'en plus c'est dangereux et ça coûte cher", les cadres des caisses d'assurance-maladie ont soufflé dans le cornet des conseillers ministériels qu'il serait bon d'y mettre un terme. Cherchant un idée et se penchant sur ce qui existait dans les autres pays, ils se dirent que ça serait pas mal de faire un peu d'ordre en demandant aux patients de "désigner un médecin traitant".

Pour ce faire,il a été demandé aux patients et médecins de contre-signer un formulaire que les patients devaient ensuite renvoyer à leur caisse d'assurance-maladie.

La première fois que j'ai vu débarquer ces formulaires, je remplaçais dans un village où exerçaient en tout et pour tout deux médecins dans un seul cabinet: l'un du lundi au mercredi, et l'autre du jeudi au samedi. Les quelques éternels insatisfaits avaient vite fait le tour, et tout le monde savait en détail qui consultait où, et même parfois pourquoi. Les patients ont vu arriver ces formulaires comme une tracasserie de plus, qui venait sceller une évidence.

Les médecins que je remplaçais n'en voyait vraiment pas l'utilité.

Je me suis installée à cette période, avec un médecin débordé par le nombre de ses patients, et qui comptait sur mon arrivée pour répartir les consultations.

Pour arriver à une prise en charge cohérente des patients, et à un certain confort de travail pour nous, nous avons décidé de partager, outre les frais du cabinet, l'ensemble des dossiers. Ainsi, tous les ordinateurs ont été connectés en réseau, les dossiers mis en commun, et les courriers consultés par tous. Il a été proposé aux patients de consulter le médecin de leur choix en fonction des désirs et des disponibilités, sachant que le médecin consulté avait à chaque fois accès à la totalité de leurs données médicales.

Et la déclaration de médecin traitant, dans tout ça? On laisse les patients choisir, mais la majorité s'en fout, alors c'est celui qui passe par là à ce moment là qui signe.

Arriva ensuite la "responsabilisation" (financière), et le parcours de soin coordonné.

Pour que les patients soient remboursés intégralement de leurs soins, il faut qu'ils consultent LEUR médecin-traitant, celui du papier qu'ils ont signé depuis un moment.

Alors à chaque consultation est revenue la petite question, au moment de faire la feuille de soin: "C'est qui, votre médecin traitant?". Une partie des patients le savent et y tienne, une autre le sait et n'en tient pas compte, une autre ne le sait pas nommément: "mon médecin traitant? Ben... c'est... ici, quoi!".

On a hésité entre faire rechercher l'information par la secrétaire et noter cet élément systématiquement dans chaque dossier, ce qui l'aurait occupée... un certain temps, ou cocher la case "médecin traitant remplacé" en fin de chaque consultation pour garantir un remboursement aux patients sans passer un temps en fin de consultation à chercher à savoir qui a tamponné ce fichu formulaire ils y a quelques mois ou années.

Les mises à jour des logiciels médicaux ont apporté un peu de progrès en permettant d'enregistrer les noms des médecins traitants dans les dossiers. Il n'y avait plus qu'à rajouter un petit clic et passer à la suite.

Et les insatisfaits, pendant ce temps-là? Les patients en quête de médecin idéal, celui de leurs rêves, se sont attachés à faire signer une déclaration de médecin traitant à chaque nouvelle consultation, leur garantissant le remboursement.

J'ai entendu une fois une patiente se plaindre: "la caisse m'a écrit parce que j'avais changé onze fois de médecin depuis l'an passé, mais ils ne veulent pas comprendre que je n'en trouve pas qui me convienne!"

Une seule partie du problème était résolue, car, par ailleurs, le médecin généraliste entre-temps désigné comme pivot du système de soin était également missionné pour effectuer les démarches administratives qui concernaient ses patients, comme les demandes de prise en charge en Affection Longue Durée. Lorsqu'un médecin du cabinet effectuait une demande pour un patient qui avait fait signer son formulaire de médecin traitant par l'autre médecin, les caisses le refusaient, ou l'accordaient seulement pour quelques mois, en demandant au médecin traitant, le vrai, celui des papiers, de la refaire pour que ce soit accordé plus longtemps.

C'est alors que sont arrivées les rémunérations forfaitaires pour les patients atteints d'affections longue durée, et c'est là que la donne va un peu se modifier lorsqu'on travaille en cabinet de groupe.

Pour chaque patient qui en bénéficie, le médecin traitant, celui des papiers, perçoit quarante euros par an.

Après mon installation, certains patients qui en bénéficiaient et qui étaient suivis par mon associé ont pris l'habitude de me consulter plutôt que lui, pour des raisons qui ne les concernent qu'eux. Mais les faits sont là. Pour limiter les tracas administratifs, et aussi dans un souci d'équité au sein du cabinet, nous avons décidé avec mon associé de proposer à ces patients de désigner comme médecin traitant celui qu'ils consultaient le plus pour leur pathologie chronique, ce qui a été très bien accepté, et assez facile à faire, car ils n'étaient pas si nombreux.

On pensait avoir enfin trouvé un moyen de contourner le problème pour fonctionner en synergie.

Est arrivé ensuite le ROSP: Rémunération sur Objectif de Santé Publique. Cette rémunération nous est effectuée une fois par an, et est individuellement calculée selon une série de critères, allant de l'infrastructure et l'organisation du cabinet aux démarches de prévention, en passant par des critères cliniques des patients et la teneur de certaines prescriptions.

Un grain de sable de plus dans le fonctionnement d'un cabinet de groupe.

Sur certains critères, la rémunération est calculée en fonction du nombre de patients qui ont choisi le médecin comme médecin traitant, avec des seuils. Au dessus de huit cent patients, l'un des coefficients augmente.

Il faudrait porter cet élément aux élus des petites communes qui cherchent désespérément un médecin: en dessous de ces seuils, le nouveau médecin installé ne pourra pas compter sur une aide conséquente.

Dans le cabinet où j'exerce, où nous sommes maintenant trois médecins, les montants de la rémunération versée à chacun ont varié avec un facteur dix, (le dernier installé a touché une somme dix fois moindre que le plus ancien) lié en grande partie à la répartition administrative des patients entre les différents médecins.

Comment y remédier dans un cabinet de groupe? Reverser les sommes? Mais elles sont calculées aussi sur des critères de pratique médicale personnelle. Et on ne connait rien du mode de calcul.

Est arrivée ensuite l'extension de la rémunération forfaitaire: pour chaque patient qui a désigné un médecin traitant, le médecin reçoit un forfait de cinq euros par an.

L'inégalité entre le premier et le dernier installé se creuse.

Nous proposons aux patients de consulter le médecin de leur choix dans le cabinet de groupe, pour garantir une meilleure accessibilité aux patients, permettre au jeune installé de mieux commencer son activité et au plus ancien d'éviter la saturation, mais la rémunération ne se répartit pas équitablement. Une grosse proportion de patients n'a pas de pathologie particulière, a désigné un médecin traitant depuis des années, et consulte indifféremment les trois, souvent les plus récemment installés qui sont encore plus disponibles.

Alors, si nous voulons rétablir une équité dans le cabinet, il faudrait maintenant demander à ces patients de "choisir" de nouveau. Comme ils sont les premiers concernés,et qu'il faut leur accord, il faudrait leur expliquer. Donc, il faudrait que je passe un temps en consultation pour leur tenir ce discours: "vous venez vous faire soigner au cabinet, je vois sur votre dossier que vous voyez autant l'un de nous que les autres, mais pour des raisons de gros sous, je vais vous demander de désigner l'un d'entre nous pour qu'il soit rémunéré autant que les autres, car nous partageons les frais, et un de mes associés touche un max alors que l'autre ramasse des clopinettes".

J'avais rêvé autrement la relation médecin-patient...

J'ai cru en m'installant en association que le cabinet de groupe, c'était l'avenir, que ça permettait de se donner les moyens d'avoir un bel outil de travail, de salarier des gens, d'échapper à la solitude professionnelle, de garantir une qualité de soins et une accessibilité en échappant au burn-out.

Trois ans après la mise en place du ROSP et des rémunérations forfaitaires, je constate que le dispositif est totalement inadapté à ce fonctionnement, et totalement dissuasif pour les jeunes installés.

Les déserts le resteront encore pour un moment. Les patients attendront.

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Max 27/04/2015 18:25

Pourquoi ne pas refuser simplement le rosp et mieux vivre votre independance vis a vis de ce tracas?un manque a gagner pour une relative tranquillité desprit?

armance 27/04/2015 18:44

Je ne remplis jamais les critères cliniques.
J'aimerais pouvoir me passer du manque à gagner, mais avec une valeur de la consultation qui, du coup, ne bouge pas, et des charges sur les salaires qui augmentent, je n'ai pas encore pu me permettre de refuser totalement.

Ciboulette 13/02/2015 20:40

Il va être possible de déclarer un cabinet en tant que MT, c'est prévu depuis longtemps mais n'était pas techniquement possible pour les caisses jusqu'à présent. Ce que ça va changer pour les rémunérations forfaitaires (ROSP FMT ALD...) aucune idée... Me paraît compliqué de changer le fonctionnement actuel... Ou bien payer sur le RIB du cabinet...? Pas sûr que tous les medecins soient d'accord. À suivre dans les mois qui viennent. Et précision, il n'y a pas de seuil de 500 patients pour percevoir la ROSP, il y a un seuil par indicateur (il faut 10 patients diabétiques ou 20 hypertendus par exemple pour que l'indicateur soit calculé et puisse donner lieu à une rémunération).

reflex 04/04/2015 20:24

pour répondre à Fred : la SCP est plus contraignante qu'un mariage, donc il faut très très bien s'entendre, dès qu'un des praticiens travaille moins ou plus : problème car les revenus sont partagés à parts égales ou définies par le contrat. Enfin et surtout, à des âges différents et parfois au même âge, on n'a pas les mêmes besoins financiers, les mêmes envies d'investissement professionnel...La gestion patrimoniale du cabinet est extrêmement difficile pour ne pas dire impossible car les intérêts financiers de chacun sont divergents (même si on s'entend bien par ailleurs...)

fred 14/02/2015 12:33

Pour faire part de mon expérience face à ce problème, voilà comment je travaille : nous somme 3 généralistes de 34, 43 et 50ans, nous travaillons en SCP avec partage à part égale des honoraires et de toutes les rémunérations forfaitaires, que ce soit la ROSP, les forfaits médecin traitant ou pour les ALD. Tout le monde travaille pour l'intérêt de la SCP et cela créer une vraie dynamique de groupe. Le seul impératif est de travailler peu ou prou le même nombre de jours sur l'année.

Jak 13/02/2015 14:51

Nous sommes deux associés dans un cabinet de médecine générale. Au début des formulaires "choix du médecin traitant" nous avons scrupuleusement tamponné en double TOUS les formulaires. En nous basant sur le texte de Loi. Résultat : bordel sans nom et six ou sept années à refaire les déclarations de choix car la répartition avait été faite au hasard entre nous

lenuagel 09/02/2015 10:44

Pendant qu'on est dans les mesquineries, j'ai remarqué que certains confrères indélicats de mon secteur se déclaraient médecin traitant au cours d'une consultation de dépannage. 5 euros à l'année par patient si ça passe. 40 si ALD.

Borée 08/02/2015 19:47

Sans aller, comme dans mon nouveau cabinet, jusqu'au partage d'honoraires intégrale, il me semble évident que ces rémunérations forfaitaires ont vocation à être partagées au sein d'un cabinet d'association. Quitte à ajuster la clé de répartition en fonction, par exemple, du temps de travail moyen de chacun.

Ces sommes venant d'une certaine manière rémunérer la prise en charge globale des patients, il me semble logique que ce soit le groupe qui les perçoive quand c'est le groupe qui assure cette fonction (ce qui n'est pas le cas de toute association).

Crois-moi, ç enlève bien des tensions et amertumes au quotidien.

Borée 09/02/2015 12:29

Ah mais je suis bien d'accord ! A priori, c'est un peu ce qui est (enfin) en train de se mettre en place : nous avons eu récemment un questionnaire de la caisse demandant si nous pouvions être considérés comme "co-médecins traitants".
En revanche, pour l'instant, l'aspect financier n'est toujours pas à l'ordre du jour des caisses et c'est à chaque association de construire, ou pas, son pot commun.

armance 08/02/2015 20:01

Il serait alors logique de laisser la possibilité aux patients de déclarer le cabinet et non un médecin individuellement.
Cela simplifierait également les démarches administratives, comme les demandes d'ALD qui ne sont octroyées que pour 6 mois si le médecin qui établit le protocole n'est pas celui désigné nommément par le patient.

cube 07/02/2015 13:40

Tiens, pourquoi donc suis-je toujours remplaçante ?...
Pourquoi ai-je des boutons avec ce ROSP, à voir des patients de 80 ans et quelques poussières (surtout dans la tête les poussières, mais l'exelon est là, rassurons-nous), avec des hemoglobines glyquées à 6.1% ?...
Quant aux cabinets de groupe... dossiers partagés, oui, patients, non...
Je ne suis pas optimiste non plus.

armance 07/02/2015 18:31

Il y aurait effectivement beaucoup à dire sur le principe de rémunérer un médecin sur la base de critères cliniques et paracliniques.
Pour le seul diabète certains critères du ROSP sont surprenants. Tout d'abord le fait qu'un médecin doive prétendre à soigner un minimum de 500 patients au total pour pouvoir y prétendre. Ensuite, ne sont pas comptabilisés les patients diabétiques traités par régime seul, alors qu'il est bien établi que la diététique est le traitement de première intention du diabète non insulino-dépendant.
Ensuite, il est des patients dont on sait qu'ils n'atteindront jamais l'équilibre, tenant compte de leur contexte psycho-social.
Pour ces patients, l'effet attendu est que le médecin déploie plus d'énergie pour atteindre l'"objectif de santé publique", mais d'autres effets sont prévisibles: pénalisation du médecin, ou fausses déclaration, ou encore exclusion du patient.

PYM 07/02/2015 12:17

j'ai longtemps travaillé en groupe et suis désormais en retraite
vous n'avez que partiellement raison car au fil du temps, les choses se normalisent et les rémunérations s'égalisent en fonction du nombre de patients examinés par chaque médecin. Il restera cependant une différence en raison du mode d'exercice de chaque praticien, plus ou moins rapide mais comme toujours il faut laisser le temps au temps

pym

armance 07/02/2015 13:13

En paiement à l'acte exclusif, les revenus des uns et des autres se nivellent effectivement.
En revanche, la part croissante des rémunérations forfaitaires individuelles va à l'encontre du fonctionnement en cabinet de groupe, et retarde considérablement le démarrage de l'activité des jeunes médecins, en favorisant principalement les médecins déjà installés aux patientèles bien constituées.
Une solution simple serait de permettre aux patients de désigner le cabinet, plutôt qu'un médecin individuellement.