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Armance, femme, médecin (et mère) de famille

L'ECG et moi.

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L'électro-cardiogramme et moi, c'est une longue histoire.

On a été fâchés pendant très longtemps.

Il faut dire que...

J'ai découvert comment faire un ECG pendant un séance de travaux pratiques au tout début de mes études. On a pris une heure pour comprendre le principe de base et faire un tracé à l'un d'entre nous. La démarche me paraissait terriblement complexe, avec tous ces fils de couleur qu'il fallait placer au bon endroit, dans le bon ordre, puis cette bande de papier avec une ligne noire sautillante qui devenait à chaque fois un peu pareil et un peu différente... Je me disais que sur le principe, je voyais à quoi ça pouvait servir, mais que dans la pratique, un certain nombre d'années ne seraient pas de trop pour arriver à manier la chose avec aisance. Et comme je n'avais pas encore eu l'occasion d'apprendre comment fonctionne un coeur, je m'en suis remise à ma patience.

L'ascension sociale sur l'échelle de l'ECG a débuté avec l'externat.

Le premier jour de mon premier stage, qui se déroulait dans un service de chirurgie urologique, on m'a confié un petit chariot doté d'un appareil à ECG en me disant:

- Tiens, tu as cinq entrées à faire!

Il faut entendre par là que cinq patients nouveaux viennent d'arriver, et comme nous sommes dans un service de chirurgie, il faut leur faire un ECG en vue du bilan pré-anesthésique.

Je pensais que ce serait pour moi une promotion: les étudiants plus anciens me présentait l'ECG comme un "acte médical", que l'on fait faire aux étudiants en médecine et non aux infirmiers, car "ce n'est pas un acte paramédical", toute la nuance était là. J'allais enfin faire quelque chose de mes dix doigts dans un hôpital avec une blouse blanche sur le dos, la vraie vie, quoi!

La fameuse séance de travaux pratiques était déjà éloignée de deux ans, et il a fallu tout réapprendre. Tradition de compagnonnage oblige, un externe plus âgé que moi m'a fait la démonstration: le fil vert sur le bouton vert, le fil rouge sur le bouton rouge etc...

Le problème, avec les ECG, pendant mon premier stage d'externat, c'était de ne pas me tromper dans les fils, et d'arriver à faire tenir ces fichues électrodes sur le torse des patients. On avait encore des électrodes à ventouse sous lesquelles on engluait un gel censé faciliter la conduction. Les étudiants plus anciens nous expliquaient que les électrodes autocollantes à usage unique étaient trop chères pour le CHU, et qu'il était raisonnable de continuer à passer le plus clair de notre temps à bidouiller des vieilles électrodes aux ventouses de caoutchouc oranges toutes craquelées en appuyant dessus avec les doigts d'une seule main, et en se contorsionnant pour appuyer avec l'index de l'autre sur le bouton "ON" de la machine. Cette gymnastique occupait le plus clair de notre temps de stage, mais avec l'assurance de faire un "acte médical".

L'affaire se corsait avec les patients velus: les ventouses ne ventousaient plus rien. La solution simple était de sortir un rasoir, mais suite aux protestations d'un patient, un externe avait freiné tout le monde dans son élan en lançant un débat à partir de cette question: est-il éthique de raser le torse d'un patient pour faire un ECG dont on ne sait pas à quoi il va servir?

Lorsqu'on parvenait à obtenir un tracé pas trop parasité, une joie irrépressible nous emplissait, et on se dépêchait d'aller faire le suivant pour parvenir à accomplir notre tâche dans les temps. On classait les tracés dans les dossiers, après avoir bien marqué les noms des patients et la date dessus, et voilà! Notre tâche d'externe était accomplie!

Lors de mon second stage d'externat, cette fois-ci dans un service de médecine, il nous était encore demandé de faire des ECG à tous les patients qui entraient. J'ai demandé un jour pourquoi, et les internes m'ont répondu "c'est systématique, on ne sait jamais, des fois, on découvre des choses". Lesquelles? Je n'ai eu de réponse que "c'est médico-légal, en cas de problème, on peut nous reprocher de ne pas l'avoir fait". Il semblait donc que ce drôle d'examen fût une protection efficace contre les foudres de la justice.

Le problème, lors de ce stage d'externat, c'était d'avoir une machine disponible et en état de marche. L'un des deux était en état de marche, l'autre pleine de faux-contacts, et il fallait recommencer inlassablement les tracés en tenant les ventouses du bout des doigts... A la fin, on rangeait les tracés dans les dossiers. De temps en temps, un médecin du service se targuait de pédagogie. Il désignait un externe de sixième année et lui tendait un tracé en lui disant:

- Toi! T'as fait cardio? Alors interprète cet ECG!

Pendant que le pauvre externe bredouillait ce qu'il pouvait, les autres disparaissaient dans leur blouse en insistant sur le fait qu'ils n'avaient "pas encore fait cardio". Selon la qualité du bredouillage, la victime désignée était affublée d'un "ça ira pour cette fois", ce qui, adressé à un externe, équivaut à une félicitation, ou taxée d'incompétence. Après la démonstration de pédagogie, nous retournions à nos activités habituelles en regardant le bout de nos chaussures.

Le problème, avec les ECG, pendant ce stage, c'était surtout d'éviter une humiliation publique.

Lors du stage suivant, à la maternité, les ECG avaient quasiment disparu du paysage. Terminés, les ECG systématiques, bien que le service fût de chirurgie. On en faisait un de temps en temps, avec une machine flambante neuve, des électrodes autocollantes, et toujours avec une petite précision sur l'indication:

- Tiens, va faire un ECG à telle patiente, on a un doute sur une embolie pulmonaire.

Moi qui avait intégré que l'ECG, "c'est systématique avant une chirurgie" et "c'est systématique à chaque entrée", j'ai découvert qu'on pouvait en faire pour chercher quelque chose de précis, et que mon rôle n'était finalement pas de batailler une heure avec des électrodes antiques et des câbles usagés, mais de faire un tracé et essayer de regarder si j'y trouvais correspondait à ce que l'on cherchait. L'ECG avait donc des indications, ce fut une de mes grandes découvertes en gynéco-obstétrique. Ce ne fut pas la seule, car le temps que je ne passais pas à batailler avec mon charriot, mes électrodes et mes câbles, je pouvais le consacrer à m'intéresser aux patientes.

Mais toute les lignes des tracés étaient encore trop complexes pour moi pour que je puisse y donner vraiment du sens.

J'ai quand même eu de sérieux doutes sur l'importance et la nature de ma mission le jour où j'ai été réveillée en pleine nuit pour "faire un ECG à une patiente pas bien du tout, vite!". Vers quatre heures du matin, je suis arrivée dans une salle où la patiente était étendue sur un brancard, toutes les électrodes posées sur elle. La sage-femme m'a gentiment avertie:

- J'ai posé les électrodes pour aller plus vite.

J'ai appuyé sur le bouton "ON", le tracé est sorti, l'interne s'en est emparé et a disparu avec pour le montrer à l'anesthésiste, les brancardiers se sont emparés de la patiente, et je me suis retrouvée seule avec une sage-femme qui m'a dit:

- C'est bon, tu peux aller te coucher.

Le lendemain matin, je me suis réveillée assaillie de doutes sur le bien-fondé de la vie: à vingt-deux ans, je venais de passer une nuit en maternité pour la somme de vingt-cinq francs, et mon rôle avait été d'appuyer au moment opportun sur un bouton "ON". Je me demandais ce que l'avenir pouvait encore me réserver d'aussi absurde.

Le problème, avec les ECG, pendant ce stage, c'est que je commençais à comprendre que ça ne servait pas qu'à occuper les mains des externes, mais que je n'avais jamais eu l'occasion de savoir pourquoi on les demandait exactement.

Au cours du stage suivant, les petites lignes sautillantes ont commencé à prendre du sens. J'étais de garde aux urgences de l'hôpital universitaire de Rio, et nous avions reçu un patient victime d'un infarctus. Après avoir géré le patient, le médecin sénior a pris un temps pour réunir les étudiants présents et leur montrer en détail la lecture de l'examen qu'il venait d'utiliser. Les étudiants Brésiliens me prêtaient une meilleure connaissance dans l'utilisation et la lecture des examens complémentaires, sans se douter de mon incompétence et de l'usage trop systématique que nous en faisions.

Le problème, pendant ce stage, c'était de faire comprendre que bien que faisant des études dans un environnement très bien doté au niveau technique, je n'avais pas encore eu l'opportunité d'apprendre à lire un examen aussi basique.

Lors de mon stage de cardiologie, j'ai découvert que les ECG n'étaient plus un acte médicale réservé au personnel médical exclusivement: les infirmières les faisaient en deux temps trois mouvement avec des machines flambantes neuves. C'est lors de ce stage que j'ai enfin commencé à apprendre à lire... et eu beaucoup moins de problèmes avec les ECG.

Je suis vite retournée à la mine pour le reste de mes stages d'externat: ECG à la chaîne tous les matin, les ventouses qui ne ventouses pas, les fils qu'il faut tenir à cause des faux contacts.

En poursuivant mon ascension dans le domaine de l'ECG, me voilà arrivée en position d'interne, théoriquement à même de les lire, de prendre des décisions en fonction, et je pense que j'en suis totalement incapable. Cette impression est renforcée par l'expérience désastreuse de ma première garde d'urgences, et je parviens bon an mal an à faire confirmer toutes mes tentatives de lecture des ECG par un médecin plus expérimenté que moi.

Le problème pendant mon internat, avec les ECG, c'étaitla terreur de ne pas avoir vu tous les détails, et de laisser passer quelque chose de vital. Je révisais régulièrement les signes électrocardiographiques de l'infarctus. Et lorsque j'étais fière de pouvoir affirmer devant un tracé que "Non, il n'y a pas d'ischémie, le tracé est NORMAL", il se trouvait toujours quelqu'un pour passer pas loin de moi et dire "Tiens, il y a un bloc de branches droit, aussi", ce qui me plongeait dans une grande panique. D'abord, tellement obnubilée par les signes d'infarctus, j'avais omis de repérer ce détail, et en plus, je ne savais plus si c'était grave ou pas. On m'avait dit avant que ne pas faire un ECG alors qu'il est nécessaire et que j'ai les moyens de le faire était une lourde erreur, et je découvrais que mal le lire en était une tout aussi dangereuse. Jamais je n'ai tant subi la crainte de la plainte du patient procédurier et celle des foudres du procureur que pendant la période où je travaillais à l'hôpital. Il me semblait que devant toute question embarrassante, la réponse "c'est médico-légal" fermait toute discussion possible, assénant pour vérité que ce qui vient d'être fait ou demandé est indispensable à la survie du prescripteur.

Alors quand j'ai fini mon internat et que j'ai commencé à faire des remplacements, j'ai été bien contente au début de travailler dans des cabinets dont la majorité n'étaient pas équipés d'ECG: finie la corvée des fils qui s'emmêlent et des électrodes, et adieu crainte du "risque médico-légal".

Le problème, pendant les remplacements, avec l'ECG, c'est que je travaillais que dans des zones rurales, loin des cardiologues, et que les patients ne voyaient souvent pas l'utilité d'aller en ville pour consulter encore un médecin. Quand je voulais avoir recours à un spécialiste, la réaction était sans appel:

- Ah non, je vais pas aller là-bas. Mais vous pouvez pas le faire, ça, vous?

Il aurait été malhonnête de dire non, je venais de passer une bonne partie de mes études à ça. Je trouvais que quand même, de temps en temps, ça dépannait, et qu'il valait peut-être mieux un ECG moyennement lu par un généraliste que pas d'ECG du tout.

Après cinq ans d'activité sans ECG, l'un des médecins que je remplaçais, le seul qui usait de cette curieuse machine, m'a appelée un jour la veille de son départ en vacances:

- Je t'ai mis une consult' avec un ECG pour demain.

Je n'ai pas osé refuser... J'ai passé une partie de la nuit à relire ce qui pourrait s'intituler maintenant "L'ECG pour les nuls", et l'autre à me dire qu'il fallait surtout penser à ne pas inverser les électrodes et examiner séparément chaque détail.

Après une nuit de révision et de questionnement, j'ai triomphé de mon premier ECG seule dans un cabinet de médecins libérale. D'autres ont suivi, et j'ai découvert que je ne risquais plus ni chute de l'électrode, humiliation publique ou procès, quitte à me faire donner un petit coup de pouce par un ami cardiologue doté d'un fax.

Ce n'est que cinq ans après la fin de ma formation que j'ai enfin pu apprendre à utiliser rationnellement cet examen.

Le problème, maintenant, c'est que de nombreux patients pensent qu'il n'est pas possible de faire un ECG dans un cabinet de médecine générale.

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dr vivi 13/04/2014 21:52

Bonsoir, je vois que la perversion de certaines sages femmes à l encontre des externes semble dépasser les limites marseillaises, c est hors sujet, mais bon,
Sinon, moi j ai appris lors d un stage canadien à adorer interpréter l écg car en tête à tête avec un sénior, qui a pris le temps de m expliquer toutes les subtilités, ce qui était bien plus valorisant pour moi comme pour lui, plutôt que certaines pratiques hospitalières..les mentalités evoluerons, j espère,
Et bon le plus important c est de repérer un sus décalage du st, pour le reste, quand c est une activité anecdotique, c est normal de perdre la main.

DocAdrénaline 11/04/2014 22:35

J'ai appris à faire un ECG au SAMU, comme externe, autant dire en 2 temps 3 mouvements sinon t'es mort et le patient aussi.
Je suis rapidement devenue très bonne en interprétation ECG, car j'avais bien potassé mes cours et que la pression de mes stages en médecine d'urgence me contraignait à l'interprétation rapide, pas celle qui met 3 plombes à dire qu'il est normal.
Peu à peu, je suis même devenue la "référence" entre mes co-externes puis mes co-internes. Ensuite, mes séniors se sont mis à consulter mon avis sur un tracé. Si si.
Et puis je suis arrivée en cardio.
Comme interne.
Premier jour, premier tracé, le chef me l'a tendu pour sonder mes connaissances, j'ai eu ce regard de quand on est confronté à un extraterrestre (ce qui arrive souvent, n'est-ce pas ?) tandis que le chef mimait à l'infirmière de se taire. Parce que l'infirmière savait. Parce qu'en + d'être adorables et dynamiques, elles savaient toutes lire un tracé mieux que le toubib lambda que j'étais. C'était un tracé avec un claudication de la branche gauche, pile poil autour de la fréquence cardiaque seuil, si bien qu'y'avait 3 complexes normaux, puis 3 avec BBG, puis 3 normaux, etc, le tout avec un rythme parfaitement sinusal.
J'ai appris à devenir vraiment meilleure en ECG que ce que je croyais être jusque là.
Aujourd'hui, je pratique l'ECG express. Savoir si y'a des ondes de Pardee, en regardant le tracé 1/4 de seconde, en roulant.
J'étais pas peu fière récemment de dire en apercevant le tracé de loin que la patiente qu'on m'avait vendue comme présentant un sepsis sévère (tachycarde hypotendue dans un contexte d'infection abdo) avait des signes électrique d'hypocalcémie.
Et puis le lendemain tu te fais avoir avec un rabotage de VL signant une ischémie, que t'as pas été foutue de voir, et tu oublies ta fierté d'avoir eu des séniors te courant derrière quand tu rentrais chez toi, interne, pour que pitié tu viennes jeter un oeil à un tracé parce que "han mais tu sais mieux que moi" et autres diagnostics sans attendre les résultats biologiques d'hypo-ce-que-tu-veux.
Enfin pour conclure, je dirais que ma bible en cas de tracé foireux, de doute, ou d'envie de parfaire / remettre à jour mes connaissances, c'est le site génialissime de Taboulet : http://www.e-cardiogram.com/
Kiss madame Armance au bon cœur :-)

docmamz 14/04/2014 22:48

Je me targue de savoir plutôt bien lire les ECG, que j'expliquais des choses à mes seniors aussi, et là je découvre qu'il existe des claudications de la branche gauche.

Voilà, humilité encore.

Il n'empêche que j'ai l'ECG facile au cabinet, avec en plus une ceinture que tu poses et que t'as même plus besoin de brancher des électrodes.

armance 11/04/2014 23:17

J'ai beau entretenir ma pratique... Des deux infarctus que j'ai effectivement eu au cabinet à la phase aigüe en treize ans de pratique, chacun avait une clinique atypique, aucun n'avait d'onde de Pardee, aucun n'a été repéré par la lecture automatique de l'appareil, mais les deux avaient des anomalies "atypiques", qui ont incité le régulateur à déclencher les secours à bon escient.
J'en conclus que même sans être une chevronnée de la lecture de l'ECG, savoir dire "il se passe quelque chose de louche sur mon tracé" rend parfois de bons services...

Fluorette 11/04/2014 10:24

L'électrocardiogramme pour les nuls, ou plutôt le livre de Dale Dubin, qui reste ma bible par excellence. Ceci dit, j'ai toujours peur de mal interpréter.