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Armance, femme, médecin (et mère) de famille

Le relais H.

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Cette semaine a été publié un communiqué de l'Académie Nationale de Médecine au sujet de la possibilité de commercialisation en France de médicaments dérivés du cannabis dans le traitement des douleurs induites pas la sclérose en plaques.

Cette institution qui se dit elle-même être "dans son temps" émet un avis défavorable quant à l'inscription des dérivés du cannabis comme substances thérapeutiques.

Il est intéressant de noter que du premier au troisième paragraphe de cet article, le propos se contredit: dans le premier, il est constaté qu'une association de dérivés du cannabis "agit sur des symptômes qui, insuffisamment soulagés par les médicaments disponibles, altèrent gravement la qualité de vie", et arrivés au troisième paragraphe, "on dispose de vrais médicaments plus efficaces pour chacun des bénéfices attendus". Les médicaments inefficaces au premier paragraphes le sont devenus au troisième, c'est formidable. J'attends de plus un éclaircissement sur la notion de "vrai" et "faux" médicament, c'est une notion qui m'a échappée dans ma formation en pharmacologie. J'ose espérer que le "vrai" médicament est celui qui a bénéficié d'études pharmacologiques avant l'obtention d'une Autorisation de Mise sur le Marché.

L'académie de médecine brandit principalement la méconnaissance pharmacologique de la molécule et le risque de dépendance.

Nous revivons le même discours que celui que j'entendais lors de mes études, lorsque j'apprenais à "manier", c'est à dire prescrire correctement, la morphine orale. On avait une sensation de transgression lorsqu'on effectuait cette prescription, et on soulageait les patients: étrange paradoxe!

Cette sensation de transgression était probablement entretenue par le déni qui entourait la circulation et le mésusage des substances psychotropes licites ou non dans les hôpitaux: ce qui posait le plus de problème était le mésusage et non l'usage.

J'ai effectué mes études dans une décennie compliquée pour les internistes et les infectiologues: le virus du SIDA commençait à être bien connu dans son fonctionnement, le SIDA dans ses complications, le nombre de patients atteints considérable, et les traitements très peu efficaces. Les trithérapies n'existaient pas encore, et l'espérance de vie des patients atteints du VIH se trouvait considérablement raccourcie. Les services de médecine interne et d'infectiologie étaient remplis de patients plutôt jeunes, souvent âgés de vingt à quarante ans, qui luttaient comme ils pouvaient contre toutes les maladies induites par l'action du VIH.

La mortalité dans ce service était importante, à une période où la prise en charge palliative des patients en fin de vie était une idée nouvelle venue des pays Anglo-saxons, mais pas encore bien implantée dans nos facultés: un seul médecin s'occupait de cette spécialité sur tout le CHU. L'hôpital le faisait intervenir dans les services et ne lui avait alloué que quatre lits. Il formait aussi les étudiants: quatre petites heures de cours sur tout un cursus.

Une bonne proportion des patients avaient été contaminés par voie sanguine, principalement par l'usage de drogues intraveineuses, la plus répandue à ce moment là étant l'héroïne. L'infection par le VIH n'efface pas la dépendance, elle ne fait que rajouter des difficultés à une somme de problèmes déjà considérable.

Voilà donc hospitalisés ensemble des patients qui avaient en commun de consommer régulièrement des substances psychotropes illicites dont certaines induisent une dépendance redoutable, dans un service qui se préoccupait uniquement de maladies infectieuses. L'organisation du service où je travaillais était donc un tant soit peu bousculée par le fait que plusieurs patients se retrouvaient régulièrement aux prises avec les affres du manque. On disposait à ce moment de protocoles bien établis pour faire face au manque induit par l'arrêt de l'alcool, mais pas par celui induit par l'arrêt de l'héroïne. Le pauvre interne du service devait gérer la situation avec les moyens du bord, de la prescription de benzodiazépines en doses croissantes au déni pur et simple.

Selon l'humeur, le sens du vent, l'implication et le degré d'agacement du personnel, diverses lignes de conduites étaient adoptées.

L'hôpital est un lieu public, ouvert à tous, et qui doit rester accessible à tous.

Celui où j'effectuais mes stages d'externat était ancien était situé en plein centre de CHUVille, et donc à proximité des quartiers où se pratiquaient la prostitution et l'échange de substances illicites contre espèces sonnantes et trébuchantes. La fréquentation des urgences s'en trouvait d'ailleurs fort imprégnée, et ne ressemblait en rien à celle de l'autre gros hôpital de CHUVille construit plus récemment en périphérie, et dont l'accès à partir de dix-neuf heure imposait d'user d'un véhicule à moteur.

Le chef du service de médecine interne tentait alternativement diverses stratégies.

Au commencement était la tolérance totale. Les patients recevaient toutes sortes de visites. Il était simple de repérer le visiteur qui était capable d'apaiser en quelques dizaines de minutes ceux que le manque commençait à titiller. Après son passage, le patient passait de la revendication insistante et parfois véhémente, c'est-à-dire avec un pied à serum en guise de lance, au calme absolu et à la sieste.

Mais la tolérance totale laissait le dépanneur se muter en prosélyte. La visite à un ami se transformait petit-à-petit en tournée des chambres. La décision d'intervenir s'est prise lorsque des patients sont sortis avec des habitudes de consommation et probablement des dépendances dont ils étaient indemnes à l'entrée.

Vint alors le temps de la régulation. Médecins et infirmières s'attelaient à repérer, parmi les visiteurs qui circulaient l'après-midi et le soir, ceux dont le passage était suivi d'une vague d'apaisement, et à encadrer le visiteur pour le pousser vers la sortie avant qu'il ne change de chambre. Les patients se sont adaptés chacun de leur façon. Les plus valides se déplaçaient jusqu'à la cafétéria de l'hôpital. Ce lieu initialement dédié à la vente de livres, revues, confiseries et boissons chaudes s'est trouvé propulsé au rang de plaque tournante de l'échange de psychotropes aux degrés de légalité variables. Il faut dire que le nom de la boutique était prédestiné: "Relais H".

Pour les autres, une option a été de tenter de se servir sur place. C'était parfois l'occasion d'expériences nouvelles. Les médicaments dérivés de la morphines et certains psychotropes, usuellement appelés "toxiques", étaient enfermés dans un coffre dont la clef, dite "clef du paradis" se passait d'infirmière à infirmière à chaque changement d'équipe, après avoir inscrit dans le "carnet de clef" chaque fois le nom de la détentrice. Le coffre ne devait être ouvert qu'au moment de la préparation des médicaments et refermé aussitôt. Malgré toutes ces précautions, on a vu un après-midi, alors que tout le fond du couloir ronflait bruyamment, une infirmière courir dans tous les sens à la recherche d'ampoules manquantes de TEMGESIC.

Sous le coup de l'agacement se profila la menace de l'exclusion, qui fut proférée mais jamais appliquée: éthiquement difficile à prendre, particulièrement pour des patients affaiblis, précaires et atteints de maladies contagieuses, dont des tuberculoses résistantes.

Certains patients souffraient terriblement de neuropathies liées au VIH, et c'est avec une certaine réticence que leur médecin prescrivait les antalgiques: quoi de plus délicat que de prescrire de la morphine à des toxicomanes? La morphine se montrait peu efficace, peut-être à cause de l'effet de tolérance induit par l'héroïne, ou aussi parce qu'elle est souvent insuffisante pour soulager les douleurs neurogènes. Toujours est-il qu'ils délaissaient les comprimés de morphine au profit des joints, dont ils louaient l'efficacité à l'encontre de ces douleurs rebelles. La prescription de l'interne s'en trouvait réduite à: "mettre en chambre seule", et implicitement "aérer avant la visite", tant l'odeur de foin brûlé était parfois évidente. On avait décidé de tolérer les petits cônes sagement alignés sur la table de nuit, placés ostensiblement avant la visite probablement un peu par provocation, et qui avaient mis en émoi une aide-soignante: "Alors c'est ça qu'ils fument, maintenant, les jeunes?". Elle ne semblait pas se douter que l'usage de cette plante n'était ni récent ni l'apanage exclusif des jeunes générations.

Le service de psychiatrie fréquenté la même année donnait une vision toute autre de ce phénomène. Interroger les patients sur leurs consommations diverses et variées était la règle, et je me suis vite rendue compte que lorsqu'on le fait dans un climat de confiance, l'information est facile à obtenir: il suffit de poser la question. On apprenait aussi à se pencher sur le mode d'approvisionnement des patients, dans l'espoir de pouvoir prendre la problématique à sa source au moment de leur sortie. Si une partie des patients se fournissaient à la sauvette, une grande majorité usait de psychotropes fournis dans le circuit de soin, plus ou moins légalement, en consultant une foultitude de médecins, ou en faisant simplement renouveler son traitement chaque mois par un psychiatre et le médecin traitant: c'est plus discret. J'en ai gardé l'habitude de téléphoner aux psychiatres qui interviennent auprès de mes patients pour qu'on se mette d'accord dès le début sur cette simple question: qui prescrit quoi?

L'hôpital psychiatrique n'était pas indemne de circulation parallèle de psychotropes. Un homme m'avait une fois proposé d'acheter du cannabis alors que je m'y rendais à pied en traversant les jardins. Avec ma vieille veste en jean, je ne devais pas avoir un look très "médecin". On savait aussi que de nombreux patients s'échangeaient une partie de leur traitement à la cafétéria. Un interne était même parvenu à connaître le prix de revente de certaines molécules et établir un "cours du comprimé": sept francs cinquante le comprimé de STILNOX, dix francs celui d'IMOVANE, avec des variations en fonction de l'offre et de la demande.

Le service où je travaillais était ouvert et accueillait des patients dépressifs, et parmi eux, quelques soignants. Une bonne partie d'entre eux avaient cédé un jour à la tentation de piocher dans la pharmacie. Il leur semblait tellement banal de distribuer des anxiolytiques ou des hypnotiques à leurs patients qu'ils avaient fini par essayer en se posant l'indication à eux-mêmes. J'ai vite appris lors des entretiens, à différencier les questions "vous a-t-on déjà prescrit?" et "avez-vous déjà pris?".

Et nous, étudiants en médecine, nous faisions partie des soignants: mêmes contraintes, mêmes tentations.

On voyait parfois tourner des joints pendant les soirées d'internat, ou les lendemains de garde, certains utilisant ce moyen pour tenter de s'endormir en essayant d'échapper au Syndrôme Post-Garde.
Officiellement, personne ne se servait jamais dans la pharmacie. J'ai été surprise de trouver dans la chambre de garde d'un hôpital de périphérie une affichette placardée dans la salle de bain de la chambre de garde: "prière de ne pas laisser trainer d'aiguilles usagées dans les poubelles, un membre du personnel d'entretien s'est encore piqué". Lorsque j'ai fait part de mon étonnement que personne ne semble se poser de question sur la raison pour laquelle des aiguilles usagées traînaient dans la chambre de garde alors que les internes n'étaient jamais amenés à en manipuler, on m'a opposé mon esprit tortueux. Il semblait que la présence d'un mouton noir parmi nous fut impensable. J'étais sans doute influencée par mon expérience acquise dans les hôpitaux Brésiliens: une loi y impose que tout médecin ou infirmier qui prépare des morphiniques injectables le fasse sous le regard d'un témoin soignant.

Ce phénomène n'est pas récent, le médecin et écrivain Mikhaïl Boulgakov l'a admirablement décrit en 1927 ("Morphine").

Les temps ont changé, il semble que l'usage des drogues par voie veineuse soit devenu plus anecdotique qu'il ne fut, de nouvelles substances de synthèse qui s'ingèrent ou se fument ont fait leur apparition. Les dépendances se sont modifiées, mais existent toujours.

Deux décennies plus tard, la prise en charge des douleurs chez les patients a bien évolué, elle est devenu une priorité quel que soit l'âge. Je prescris de la morphine pour les patients qui en ont besoin avec attention, mais sans aucune appréhension: les indications et règles de maniement sont devenues claires, les conditionnements et galéniques adaptés, les effets principaux et secondaires maitrisables. Les mentalités changent, et les réticences des patients ont bien diminué, leur permettant une bonne adhésion à la prescription. Bien utilisé, ce médicament rend de grands services.

La méconnaissance du cannabis reste, et pourtant, bien qu'interdit, son usage persiste: drogue peu onéreuse, facile à se procurer ou à produire soi-même, n'exigeant aucune autre transformation qu'un séchage. La connaissance de ses effets directs et secondaires relève plus souvent du on-dit que de l'étude fiable, ce qui est dommageable dans la mesure où, au-delà d'un potentiel usage thérapeutique, nous soignons fréquemment des patients qui en usent, il suffit de leur poser la question pour le savoir, sans pouvoir effectuer de surveillance ni maîtriser les intéractions médicamenteuses qu'il induit. Effectivement, du point de vue pharmacologique, avec les consommateurs de cannabis, on ne sait toujours pas ce que l'on fait.

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