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Armance, femme, médecin (et mère) de famille

De l'acte médical à la consultation de médecine de famille.

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En France, le paiement à l'acte est depuis longtemps le fondement de l'économie de la médecine générale, celle-ci étant, à de très rares exceptions près, exercée en mode libéral.

Le médecin généraliste reçoit une rétribution pour chaque acte qu'il pratique, versée pour tout ou partie par les patients, ou les caisses. Une partie des revenus du généraliste est versée sous forme de rémunération "au forfait" par les caisses en fonction de la prise en charge de certains patients, ou de la participation à certaines pratiques, comme l'utilisation des services en ligne, ou la participation à des actions de prévention. Cette part des revenus reste encore marginale. La plus grosse partie des revenus est issue de la rétribution des consultations et actes techniques.

La notion d'acte comme unité de travail est inconnue de la plupart des médecins pendant les études. Les internes travaillent le plus souvent dans des services hospitaliers où les patients sont hospitalisés, et interviennent auprès d'eux à plusieurs reprises pendant la journée, pour des soins qui sont en continuité. Ils effectuent des actes plus ponctuels, plus proches de ce qui se fait dans les cabinets, lors de leur travail aux urgences, mais avec cependant des différences notoires: ils ont peu de contrainte horaire, et s'occupent simultanément de plusieurs patients qui posent chacun une problématique unique. Par ailleurs, le salaire qui leur est versé est indépendant de l'activité qu'ils ont effectivement soutenue.

Ce contexte est donc totalement différent de celui qu'ils rencontreront plus tard en consultation. Des quelques heures de formation à la médecine générale que j'ai pu recevoir en fin d'internat, j'ai retenu une phrase qui revenait périodiquement: "n'oubliez pas que vous n'avez que quinze ou vingt minutes, c'est très court, tout va très vite en médecine générale".

Faire rentrer les éléments constitutifs d'une consultation, interrogatoire, examen clinique, réflexion, décision, explication avec parfois négociation, rédaction de l'ordonnance dans une unité de vingt minutes me paraissait un défi impossible à relever, sachant que ce temps n'inclue pas non plus le paiement ni les formalités administratives, ni le temps de prise de contact. Mes formateurs me le disaient: "c'est une affaire d'entraînement".

C'est une fois sorti de l'hôpital où tous les types de soin sont compartimentés à l'extrême que l'on réalise que le modèle de la consultation-type avec une problématique unique, une démarche et une prise de décision est en fait rarement applicable à la médecine générale. Cette spécialité est d'ailleurs nommée "médecine de famille" dans d'autres pays, ce qui met plus en lumière notre spécificité: nous soignons des patients, et non des pathologies ou des organes, et souvent des familles de patients, ce qui globalise d'autant plus la réflexion et les choix de prise en charge.

La consultation théorique, un patient unique amenant une problématique unique est finalement très rare en médecine de famille. Des études faites dans les cabinets de médecine générale montrent que le nombre de problématiques abordées se situent entre deux et trois, il ne s'agit à que de moyennes.

Il devient même parfois compliqué de définir l'acte en médecine générale, tant la pratique et les enjeux peuvent être divers, et tant la représentation peut être différente selon les médecins et les patients.

Il en est pour qui un acte, c'est un échange de quinze ou vingt minutes. Il en est du médecin qui commence à faire les gros yeux au patient qui annonce trois ou quatre problématiques, qu'il sera difficile de résoudre en si peu de temps, mais il en est aussi du patient qui est venu avec une demande simple, vite résolue, et qui cherche un autre souci à soumettre pour les cinq minutes laissées libres, ayant l'impression qu'il a droit à ses vingt minutes de docteur pour vingt-trois euros. Dans ce cadre, difficile d'intégrer des actes plus longs, notamment de psychiatrie.

Certains patients pensent que chaque franchissement de porte du bureau équivaut à un acte. C'est souvent vrai, mais parfois faux, notamment pour les actes réalisés en deux temps. Il arrive qu'un patient vu le matin nécessite un examen complémentaire dans la journée, et soit revu le soir pour une synthèse et une décision. La grande majorité des patients ressortent un moyen de paiement le soir, et sont surpris que je ne refacture pas.

Si un acte est la prise en charge d'une problématique, que faire des consultations à tiroir, avec deux, trois ou plus de plaintes? Une solution, la plus confortable, est de faire une consultation longue, mais avec une moyenne de deux plaintes et demie par consultation, l'organisation complète du travail est à revoir. Prévoir un temps plus large pour chaque patient, pour se donner la possibilité de travailler en profondeur et sans pression inutile, voilà une idée séduisante. Cela veut dire aussi recevoir moins de patients chaque jour, mais qui auront aussi besoin de revenir moins souvent car les problématiques auront été suffisamment élaguées. Je fonctionne déjà avec un système de rendez-vous "courts" ou "longs" que je module en fonction des motifs de consultation que les patients auront annoncé à la prise de rendez-vous. Une des limites de ce système est que chaque mois, je dois effectuer une centaine de consultations pour faire fonctionner mon cabinet, et environ quatre-vingt pour assurer mes charges sociales. Je suis donc astreinte à un certain rendement. Une autre solution est de demander aux patients de revenir une autre fois pour gérer un autre problème, les faire payer plus souvent, et les voir de façon ponctuelle: une consultation par problématique. C'est plus satisfaisant du point de vue technique et financier, beaucoup moins du point de vue purement professionnel. La prise en charge des patients se retrouve hachée. Le risque de dérive est grand: l'acte devient "toutes les situations ouvrant la possibilité de facturer vingt-trois euros"

Le problème du nombre de patients concernés par un acte ou une consultation unique est beaucoup plus complexe qu'il n'y parait. En choisissant de ne travailler que sur rendez-vous, j'ai mis les patients en position de devoir anticiper le nombre de personnes qui consultent, ce qui n'était pas évident pour tout le monde, mais n'apparaissait pas lorsque je consultais sans rendez-vous. Pourtant, vu de l'extérieur, tout semble simple: un patient, une consultation.

Oui, mais... L'exemple caricatural est celui du médecin qui se rend sur une aire de stationnement de Gens du Voyage pour une consultation. Dans une culture où l'individu ne se pense qu'en fonction du groupe, faire une consultation pour une personne dans une caravane amène obligatoirement à être sollicité pour les autres. La demande est en fait plus de pratiquer des consultations sur un mode collectif. Les médecins qui vivent cette expérience sont déroutés au moment de facturer: combien d'actes au final? pour qui?

Loin de cette situation spécifique et finalement peu fréquente pour la majorité des médecins de famille, celle de la prise en charge d'un patient dépendant ou en fin de vie est plus parlante pour ceux qui acceptent de s'en occuper. Prendre en charge un patient atteint d'un cancer, par exemple, c'est aussi prendre en charge les difficultés psychiques et sociales de l'entourage: l'anxiété générée chez la fille d'une patiente atteinte d'un cancer devient le sujet de conversation principal de la consultation demandée pour le rhume de la petite-fille... Je facture la consultation de la petite-fille, en l'ayant orientée et concentrée sur la problématique de la fille, où comment une simple rhinopharyngite mobilise une consultation "longue", pas forcément anticipée comme telle... De même, les visites à domicile pour les patients en soin palliatif sont le plus souvent orientées vers les problématiques des patients mais aussi des aidants. On en revient à la consultation collective.

Je suis encore souvent surprise de constater que pour certains patients, une consultation est associée à la délivrance d'une document écrit, ordonnance ou certificat. Je le perçois lorsque j'arrive en fin de consultation à conclure qu'une ordonnance est inutile. L'exemple très fréquent est celui des parents qui amènent un enfant pour une consultation après trois jours de fièvre. Si je conclus à une rhinopharyngite, je leur explique qu'il suffit de donner un médicament pour faire baisser la fièvre, qu'ils ont souvent déjà, et de laver le nez de leur enfant avec du serum physiologique, dont ils disposent également. Certains parents s'estiment satisfaits d'être venus vérifier que leur enfant n'avait pas de complication, mais certains laissent échapper, quand j'annonce que je n'ai pas besoin de faire d'ordonnance, "ben on est venus pour rien, alors!", comme si ma seule fonction utile était de délivrer des ordonnances.

S'il est vrai que dans certaines professions juridiques, toute délivrance de document se fait contre rétribution, certains patients effectivement sortent le chéquier lorsqu'ils viennent retirer un certificat ou un formulaire, y compris s'ils n'ont pas franchi la porte du bureau, et sont surpris de mon refus.

Je ne peux théoriquement pas facturer un acte si je n'ai pas "vu" le patient. Il m'arriver de ne pas examiner les patients que je connais et qui viennent pour des motifs psychiatriques. Mais qu'en est-il des démarches administratives parfois longues qui ne nécessitent pas toujours la présence de l'intéressé? Il m'est arrivé que des aidants me proposent de me rémunérer le remplissage du dossier de MDPH ou de demande d'APA d'une personne trop dépendante pour être susceptible de m'aider dans cet acte. Leur argument est le plus souvent: "on vous a pris du temps". On en revient à la conception du "vingt-trois euros les quinze ou vingt minutes". Un salaire se calcule en fonction du temps, sur quelles base s'estime la valeur ou la définition d'un acte?

Il existe une part éminemment subjective dans la décision de facturer/régler ou pas un acte. Un patient estimait "cher payé" un acte de dermatologie effectué chez un spécialiste: "il m'a posé des questions, regardé mon bouton et fait une ordonnance". Mais cependant rien ne remplace l'expérience du dermatologue dans ce contexte. De même, lorsque j'effectue une suture, il m'arrive souvent d'accomplir cet acte en autant de temps qu'une consultation classique, parfois moins, et de le facturer comme tel, c'est à dire la valeur de l'acte technique, souvent plus élevée que celle d'une consultation. J'étais surprise à mes débuts de voir des patients régler sans sourciller. Je réalise que j'avais l'impression que je ne méritais pas cette somme car le geste ne m'avait pas demandé un gros investissement en temps et en technique. En revanche, les patients étaient très satisfaits d'avoir pu le faire faire rapidement, sans avoir à se déplacer aux urgences et attendre, et estimaient précieux le service rendu.

La définition de l'acte devient donc subjective: mérite ou implication pour le soignant, service-rendu pour le patient, les deux pouvant être totalement disproportionnés.

Les spécificités de la médecine "de famille" rendent donc vide de sens la perpétuation d'un exercice basé sur le paiement à l'acte, celui-ci ayant une définition finalement peu adaptée.

La mise en place du tiers-payant généralisé, comme déjà effectuée dans plusieurs pays d'Europe, améliorera probablement le confort de nombreux patients, notamment ceux pour qui le paiement des honoraires est un argument qui retarde leur prise en charge.

Cependant, il est dommage que cette mesure ne s'accompagne pas d'une réflexion de fond sur les spécificités de l'exercice de la médecine de famille et leurs intrications économiques avec le système du paiement à l'acte.

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bluerhap 03/11/2013 11:57

Bel article, qui résume bien la problématique.
A mon avis, c'est ce mode de fonctionnement qui explique à la fois pourquoi la système libéral est le plus rentable pour la collectivité, en termes de coût/performance, mais également pourquoi il n'est peut-être plus tout à fait acceptable pour les jeunes médecins qui sortent aujourd'hui de l'université et ont d'autres ambitions dans la vie que de consacrer tout le temps de leur vie active au travail.

armance 03/11/2013 23:22

Plus qu'une problématique de répartition entre le temps de travail et le temps de vie en dehors du travail, c'est le fractionnement de la prise en charge des patients en de multiples petits actes ou parfois entre plusieurs spécialistes chacun très pointus dans leur domaine qui est une grande source d'insatisfaction pour les médecins de famille, et ce fractionnement est entretenu par le système du paiement à l'acte.

kristof 02/11/2013 14:18

essayez d'interroger les anciens (+ de 35 ans d'exercice comme bibi ), pas blasés, par surmenés ,qui ont sur faire la part des choses . Je suis pret à vous donner quelques "tuyaux " bien utiles