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Armance, femme, médecin (et mère) de famille

Le bonbon.

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Il y a de nombreuses années, une de mes connaissances qui exerce la profession de psychologue m'avait expliqué que lorsqu'un enfant réclame un bonbon, il ne réclame rien d'alimentaire, mais il exprime en fait la volonté que l'entourage, et surtout la mère, s'occupe de lui.

Cette théorie me revient souvent en tête depuis que je suis Maman, et j'agis avec mes propres enfants en conséquence. A la demande "Maman, donne-moi un bonbon!", je réponds, mais je propose directement quelque chose qui m'implique, au moins quelques minutes, car je ne peux pas vivre en esclave non plus: "lisons un livre", "allons faire un tour", "sortons d'autres jouets", les possibilités sont multiples, et, finalement, l'atmosphère est plutôt paisible, les sachets de retour d'anniversaire survivent longtemps dans le placard.

J'ai souvent l'impression de vivre cette curieuse relation au bonbon dans ma pratique professionnelle, ne serait-ce que dans le langage des patients ou dans le mien.

Quand je conclus pas un diagnostic en fin d'examen clinique, j'entends souvent: "Et qu'est-ce que vous allez me donner pour ça, Docteur?". Ce verbe "donner", je me l'entends souvent dire, malgré moi, mais je suis encore loin de tout maîtriser:"Pour ça, je vais vous donner...". Inscrire le nom d'un médicament sur une feuille, pour que le pharmacien ensuite le délivre, souvent en tiers-payant... "donner" peut presque sonner juste, sauf que, dans la réalité, ce n'est pas moi qui "donne" un de mes biens. Cet abus de langage semble bien culturel, peut-être issu d'une pratique relationnelle très paternaliste, ce n'est qu'une hypothèse de ma part. Toujours est-il que j'ai constaté, lorsque je travaillais au Brésil, que lorsqu'on expliquait une ordonnance, on disait "Vou marcar...", c'est-à-dire "je vais écrire..." et non "je vais donner".

Cette impression d'être dans la position de la personne à qui on demande un bonbon, je la vis souvent en consultation lors des périodes d'épidémie. Que ce soit pour des adultes ("j'ai mal partout, j'ai dégueulé toute la nuit, je suis crevé") ou pour les enfants ("il a toussé et pleuré toute la nuit, on n'a pas dormi"), j'ai souvent la sensation que le motif officiel de la consultation est "gastro" ou "rhino", mais que le véritable objectif est de trouver un espace pour avoir le droit de se plaindre, et se faire remettre une ordonnance dont on espère qu'elle adoucira le sort.

Dans ce contexte, charger l'ordonnance, c'est comme donner plein de bonbons. D'ailleurs, concrêtement, c'est parfois la même chose.

A titre d'exemple, lorsque j'ai commencé à exercer, j'avais pour usage de traiter les rhinopharyngites des enfants comme on m'avait appris pendant ma formation, avec trois voire parfois quatre médicaments. J'avais appris à prescrire du paracétamol pour faire baisser la fièvre. J'avais appris à prescrire avec de l'ibuprofène, pour MIEUX faire baisser la fièvre, dans le cas où elle remonte avant les six heures qui doivent espacer deux prises de paracétamol. J'avais appris que de prescrire un spray nasal permettait d'éviter une obstruction totale des fosses nasales, et ainsi une otite, et garantissait un meilleur sommeil aux enfants, et par voie de conséquence à leurs parents. J'ai vite appris qu'en l'absence de sirop antitussif sur l'ordonnance, je m'exposais à une seconde consultation dans les jours suivants: "Docteur, il tousse, surtout la nuit". Et pourtant, j'avais déjà bien appris à ne pas prescrire d'antibiotiques dans cette situation, et mon ordonnance me paraissait donc légère... par rapport à celle des autres.

Quelques années de pratique, l'initiation à l'EBM ("Evidence Based Medecine", ou "médecine basée sur des preuves" en Français), et également mon expérience de mère de famille m'ont montré que ces quatre médicaments étaient beaucoup trop nombreux pour aider un enfant à traverser une rhinopharyngite sans encombre. Les miens se contentent généralement d'un seul, exceptionnellement deux, et généralement aucun.

Avec les années, et aussi quelques études, il a été démontré que les sirops contre la toux étaient inutiles, parfois délétères. J'ai entrepris de "déprescrire", ce qui a été un peu ardu au début: expliquer aux patients pourquoi et comment je revenais sur mes prescriptions antérieures, ce qui peut parfois mettre en jeu le lien de confiance, ou au contraire le renforcer. Ce qui est clair, c'est que décider de ne plus prescrire un médicament demande de l'assurance face à la demande insistante ("Mais s'il a pas son sirop, il va continuer à tousser et comment on va faire?"), et du temps pour des explications.

Le déremboursement par l'Assurance Maladie des sirops antitussifs m'a permis d'accélérer le mouvement, mais pas toujours dans le sens que j'espérais. Certains ont interprété l'absence de sirop sur les ordonnances comme le fait que je ne prescrive des médicaments que parce qu'ils sont remboursés, et non en fonction de leur utilité. Il a fallu un peu de pédagogie pour rétablir la stratégie, d'autant qu'il est fréquent que les patients confondent "nouvelle recommandation", "restriction de prescription", "déremboursement" et "retrait du marché".

Donc, exit le sirop antitussif systématique dans la rhino, d'ailleurs, je n'en donnais jamais à mes enfants, mais nous, médecins, sommes poursuivis par le syndrôme du cordonnier, c'est bien connu. Comme je ne suis pas faite uniquement de pierre, il m'arrive encore d'en prescrire, mais cette fois en tout dernier recours, après demande insistante et en l'absence d'efficacité d'autres mesures adaptées, c'est à dire rarement.

Des signalements en pharmaco-vigilance ont été faits concernant les sprays nasaux contenant des vaso-constricteurs, montrant qu'ils étaient source d'accidents rares, mais très graves. L'alarme a été lancée par la revue PRESCRIRE depuis quelques années, puis le couperet de la restriction de prescription (pas avant 15 ans) et du déremboursement de la plupart de ces médicaments, pas tous, hélas, est tombé il y a quelques mois. Le mouvement s'accélère, il devient beaucoup plus facile de promouvoir le lavage des fosses nasales au serum physiologique en première intention, démonstration à l'appui. J'ai toujours pris du temps pour le faire en consultation, d'abord pour avoir une auscultation de bonne qualité, et aussi pour enseigner et promouvoir ce geste.

La plupart de ces consultations se terminent donc par l'exposition d'une conduite à tenir inchangée par rapport à ce qu'elle était avant de venir. Cependant, elles sont intéressantes, car elles montrent que le but de la consultation n'est pas uniquement la délivrance de médicaments colorés au goût édulcoré. Amener les parents à formuler le déclencheur de la demande de consultation, au-delà de "il a de la fièvre", c'est l'occasion de répondre au plus près d'une attente. Je repose souvent la question: "Qu'est-ce qui fait que vous avez décidé de venir consulter?", et les réponses sont très diverses: "J'ai peur de la méningite", "il part chez ses grand-parents demain pour une semaine" et autres... Et effectivement, je ne formule pas systématiquement l'absence de syndrome méningé quand j'examine un enfant qui a le nez qui coule, et je ne vais pas formuler les consignes ni rédiger l'ordonnance de la même façon si elle doit être transmise le lendemain aux grand-parents.

Examiner en citant les signes négatifs au fur et à mesure permet aussi de convaincre de l'allègement de l'ordonnance, tout en rassurant: "Les bronches sont libres", "les tympans sont normaux" etc... Celà permet souvent aux parents de conclure eux-mêmes la consultation en exprimant leur réelle motivation: "on avait peur qu'il ait une otite". Pour moi, c'est une victoire: ils sont venus avec une question, et ils repartent avec une réponse médicale à leur question, et sans médicament supplémentaire.

Expliquer le déroulement naturel des pathologies saisonnières rassure, même si on ne connait pas les durées au jour près. Il permet de déconnecter l'évolution naturelle de l'effet des médicaments. Combien de guérisons ont été attribuées aux antibiotiques prescrits "en désespoir de cause" après quatre ou cinq jours de fièvre sans signe de surinfection, et n'ont été que le fait de l'évolution naturelle d'une virose? Et pourtant, ce déroulement entretient l'idée que sans médicament, la guérison d'une rhinopharyngite est impossible, et donc entretient la dépendance au médecin et au pharmacien.

Finalement, "déprescrire", alléger l'ordonnance qui peut l'être, ce n'est pas refuser de soigner par des médicaments, et celà replace notre rôle bien au-delà de celui de faire faire des économies aux caisses: c'est renforcer notre rôle de veille, de conseil, d'orientation et d'éducation sanitaire. Je ne peux alléger mes ordonnances que si je prends le temps d'écouter et examiner mes patients, et surtout dialoguer avec eux sur leurs attentes et sur ce que je peux leur apporter en temps que médecin.

Pendant mes études, un professeur de pharmacologie nous avait expliqué qu'en Hollande, 60% des consultations de médecine générale se terminaient sans prescription médicamenteuse, contre 2% en France, mais se terminaient par des conseils d'hygiène de vie, d'alimentation ou autres. Cet état de fait était décrit comme une fatalité, un fait culturel qu'il serait très difficile d'inverser, mais jamais mis en relation avec le déroulement des consultations tel qu'il était enseigné en faculté (interrogatoire, examen, synthèse, rédaction de l'ordonnance, mais pas de phase de discussion), ni avec la durée de ces dernières (quinze minutes en moyenne pour une consultation de médecine générale).

Il est cependant à noter que nos honoraires sont parmi les plus bas d'Europe.

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bluerhap 04/03/2013 13:13

Très belle réflexion, bravo, je valide le RSCA ;-)

ten0fiv 04/03/2013 08:36

Une des techniques possibles face à quelqu'un de très insistant, est d'écrire l'ensemble des règles hygiéno-diététiques sur une ordonnance que l'on remet au patient. Comme ça, il repart avec son sésame - l'ordonnance qui confirme qu'il est malade - et aucun médicament, vu qu'ils ne sont pas indiqués. Après, j'ignore l'efficacité de cette technique, en tout cas clairement, elle doit s'accompagner d'explications et d'éducation, mais elle peut être une piste intéressante.

armance 04/03/2013 12:04

Personnellement, je note aussi souvent les recommandations hygiéno-diététiques sur les ordonnances, estimant qu'une prescription ne concerne pas uniquement les médicaments.

Doc Cleo 04/03/2013 09:25

Moi j'écris très souvent sur mes ordonnances «Repos ++…»
«Faire moins de ménage» «Manger des légumes, pâtes complètes...» etc...

Carojal 03/03/2013 23:13

Très vrai. Encore plus en pédiatrie je dirais.
Parce que ceux qui consultent, en fait, ne sont pas le patient lui-même. Et je compte pas le nombre de bébés roses et souriants qui "consultent" alors qu'ils ne demandent rien à personne.
Personnellement, je demande toujours "qu'est-ce qui vous amène ?" même si des fois le vrai motif n'apparaît qu'au fil voire en toute fin de consultation...

armance 03/03/2013 23:35

...Voire plusieurs consultations plus tard...

Vervaine 03/03/2013 21:47

Ah que j'aimerais trouver un médecion comme vous ! Moi je suis gênée quand le médecin prescrit beaucoup à mon gout, et que je n'achète pas (tous) les médocs à la pharmacie. Longues disputes avec mon mari à ce sujet.
En voyant un médecin traitant régulièrement, cela pourrait s'arranger, mais comme je consulte peu (pour ma fille d'auj 2 ans), et tombe souvent sur un remplaçant ou en période de vacances, pas facile d'engager une discussion de fond avec un médecin que l'on ne voit qu'une fois !
Ah, des consult + longues, des vraies discussions et pas forcément d'ordonnance: une utopie ?

armance 03/03/2013 22:59

Ecoute, consultations plus longues, dialogue... Je me suis installée pleine de bonnes résolutions car enfin maîtresse de ma barque.
Ces résolutions ont tenu le temps que mon activité s'accroisse. Nous sommes de moins en moins nombreux alors que la population augmente, que nos tâches s'accroissent, et que nos honoraires restent à leur niveau, nous obligeant à multiplier les actes pour garantir des conditions d'exercice, cela peut paraître paradoxal. Alors, lorsqu'il faut accorder des consultations plus longues, nous le faisons pour des situations plus spécifiques, pour les patients atteints de maladies chroniques, ou pour les plus vulnérables. Les autres consultations se voient finalement expédiées par manque de temps, ou par lassitude parfois, ce qui est effectivement dommage pour les patients "petits consommateurs de soin", car ce sont les seules opportunités d'aller plus loin avec eux.

PetitBourgeon 03/03/2013 10:17

Alors là je salue bien bas ta question "mais qu'est-ce qui vous a amené à consulter ?" Parce qu'en général je pense que le patient le dit lui-même, mais pour ma part ça semble à chaque fois inutile, comme si on voulait juste meubler la conversation.
A côté de ça, mon MG prescrit le combo des 4 médicaments en cas de rhino mais lorsque je suis à la pharmacie je ne prends que le doliprane, et encore pas juste pour les rhinos (tout ça pour dire que la Sécu vous doit une fière chandelle car je ne suis sûrement pas la seule)

Beruthiel 03/03/2013 10:13

c'est très intéressant cette idée du bonbon, même si je n'ai pas d'enfants je pense qu'il y a beaucoup de vrai là-dedans, et j'aurais su quoi répondre aux parents et à la grand-mère de cette petite fille en surpoids qui "a découvert les bonbons à l'école, et qui en veut tout le temps maintenant, non mais vous vous rendez compte? Où va-t-on si on donne des bonbons à l'école?""
En tant que remplaçante il est difficile de ne pas prescrire quand le remplacé prescrit beaucoup. Je me dis qu'une fois installée je serai plus libre de pratiquer comme je le veux. J'ai l'impression qu'effectivement les patients qui consultent pour pas grand chose (rhino J1, etc), ont surtout un mal-être et une anxiété, et qu'il faut surtout les écouter.
Merci pour tes notes de blog toujours très pertinentes et divertissantes :)